Дружелюбная, улыбчивая, но немного нервная 42-летняя женщина пришла ко мне в кабинет в сопровождении мужа и дочери. За год до этого (в 2001-м) она перенесла операцию STARR по поводу синдрома обструктивной дефекации, но запоры по-прежнему остались, как и необходимость постоянных натуживаний при дефекации с невозможностью опорожнить толстую кишку. Это заставляло ее часами проводить время в туалете и пальцами способствовать эвакуации кала. При пальцевом исследовании, когда я попросил ее потужиться, то совершенно отчетливо ощутил парадоксальное сокращение лонно-прямокишечной мышцы, которое толкало мой палец в сторону влагалища; я также выявил небольшое ректоцеле. У больной было двое физиологических родов, которые вызвали образование ректоцеле. Потом больную оперировали по этому поводу, сделав степлерную ректотомию, но на фоне парадоксальной сократимости лонно-прямокишечной мышцы «всё вернулось на круги своя», что на самом деле неудивительно. При проктоскопии определялся преимущественно передний внутренний пролапс слизистой оболочки прямой кишки, который почти достигал аноректального перехода при натуживании.

Здесь читатель может спросить, какое это имеет отношение к ректовагинальным свищам, но ответ скоро будет понятен. «Ваша основная проблема — это нерасслабляющаяся мышца, — так я сказал этой встревоженной женщине, показывая на ТРУЗИ ее спазмированную лонно-прямокишечную мышцу. — Вам нужен комплекс упражнений для восстановления мышц тазового дна». Спустя несколько месяцев после посещения физиотерапевта больная вернулась к нам для контрольного обследования с теми же запорами, несмотря на несколько курсов терапии. Отмечалась тенденция к расслаблению самой мышцы, но ректоцеле и пролапс сохранились. Женщина была еще более смятенной и возбужденной, чем прежде. Она умоляла ее прооперировать — сделать пластику, на что я не согласился. Но когда я снова увидел ее спустя два месяца, она была по-прежнему очень расстроена и сказала, что обструктивная дефекация усугубилась.

Я согласился, что нужна операция, и поставил ее в операционный план на мукозэктомию по Sarles, чтобы за один раз сделать и реконструкцию ректоцеле, и вправление слизистой. Спустя три недели я провел операцию, которая была технически сложной из-за старых послеоперационных рубцов в нижнем отделе прямой кишки после предыдущих вмешательств. На второй послеоперационный день у больной был первый, хоть и немного болезненный стул с небольшим выделением гноя. Температура поднялась до 39 °С, и ее состояние ухудшилось. Через два дня при пальцевом исследовании я обнаружил небольшое расхождение ректоанальных швов; более того, пациентка сказала мне, что ощущает отхождение газов через влагалище. «Такое же ощущение я иногда отмечала после операции STARR», — добавила она. Я ответил: «Но вы никогда не говорили мне об этом симптоме раньше!» — «Да, доктор, но и вы меня никогда не спрашивали о выходе воздуха из влагалища!» Я обсудил с ней необходимость повторной операции, сказав, что в случае несостоятельности швов и образования ректовагинального свища необходимо выводить протективную колостому, но она категорически отказалась.

Что я обнаружил? Что я сделал в операционной? Пожалуйста, выскажите свои предположения.

Пациентка была доставлена в операционную с явлениями, показанными на рисунке ниже. В мочевой пузырь был установлен катетер Фолея, и затем анальный канал был аккуратно разведен расширителем. Ректоанальный анастомоз от операции Sarles (тип передней операции Делорма) почти полностью разошелся. Отмечались ишемические изменения в тканях, гнойные выделения, и визуализировался высокий свищ с широким сообщением между просветом прямой кишки и влагалищем. После сложной промежностной, трансанальной и трансвагинальной пластики, так как стома не могла быть сформирована из-за отказа пациентки, было назначено послеоперационное полное парентеральное питание для защиты швов и предотвращения контаминации операционной раны калом. Спустя неделю пациентка чувствовала себя хорошо, с зажившими на первый взгляд швами, но так как ей было полностью запрещено есть и вставать с кровати, она становилась всё более раздражительной, пока однажды не вытащила катетер Фолея с раздутым баллоном, вызвав кровотечение из промежности. Несмотря на попытку прижать кровоточащую ткань марлевой салфеткой, кровотечение не останавливалось. Поздно вечером больная стала бледной, у нее началась тахикардия, поднять ее в нашу операционную и дать наркоз, чтобы остановить кровотечение, было невозможно.

Мне пришлось перевести ее в более крупный и хорошо оснащенный госпиталь, где я сделал экстренную операцию с ушиванием кровоточащей части операционной раны во влагалище. В добавление была сделана колостома. Пациентка выписалась неделю спустя. Колостома была закрыта через пару месяцев. Прошло восемь лет, а пациентка по-прежнему страдает от обструктивной дефекации.

Подводя итог: послеоперационное кровотечение — редкое, но очень грозное осложнение после пластики ректовагинального свища. Никогда не оперируйте тревожных больных с анизмом и обструктивной дефекацией.

Заключение. Самое страшное осложнение после пластики ректовагинального свища — это местное воспаление с расхождением швов, которое возникает примерно в 10% случаев. Его можно избежать или минимизировать последствия, если перед окончанием операции наложить колостому для отключения прямой кишки. Несостоятельность чаще возникает (до 40%) у больных с болезнью Крона или у пациенток с рецидивным ректовагинальным свищом, которые были оперированы при помощи низведения лоскута прямой кишки. Послеоперационное кровотечение развивается редко, но может потребовать повторной операции для его остановки. Диспареуния иногда возникает после леваторопластики и грацилопластики.

Недержание кала более вероятно у больных, оперированных трансанальным доступом. Это связано с сильным перерастяжением мышц сфинктера, но может быть предотвращено при помощи сфинктеропластики после иссечения свища у больных со слабым тазовым дном. Альтернативно используются трансвагинальный или транссакральный доступы.

Наилучшие клинические и функциональные результаты достигаются при низких послеродовых ректовагинальных свищах, когда прямая кишка здорова, а больная молода. Пациентки же с болезнью Крона или с ректовагинальным свищом после облучения имеют самый плохой прогноз.

Хирург, который занимается ректовагинальными свищами, должен быть готов выполнить не одну, а несколько операций одной пациентке, так как, по статистике, примерно в одной трети случаев требуется повторное вмешательство, чтобы добиться полного выздоровления.

- Перейти в раздел "хирургия"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.6.2021