Этот случай произошел в июле 2001 года с 37-летней женщиной, не рожавшей, заядлой курильщицей, с наружным выпадением прямой кишки, которое при первичном осмотре состояло в основном из слизистой оболочки, и длина его была примерно 6 см. Из-за этой характеристики выпадения было запланировано выполнение операции Рена — Делорма, то есть мукозэктомия прямой кишки, пликация мышцы прямой кишки и ректоанальный анастомоз. Однако в операционной после выполнения больной спинальной анестезии и релаксации анальных сфинктеров пролапс оказался полностенным и в два раза больше, чем при осмотре до операции, поэтому я решил выполнить операцию Альтмайера. Всё проходило штатно вплоть до окончания операции.

Когда леваторопластика и колоанальный анастомоз были завершены, я заметил небольшое выпадение слизистой за пределы анального канала, такой маленький эктропион, который был не только неприятен эстетически, но и мог стать потенциальной причиной последующего мокнутия. Я слегка коснулся его диатермией, так что образовалась серая точка обожженной слизистой, медленно втянувшаяся внутрь анального канала. Послеоперационное лечение заключалось во внутривенных инфузиях растворов при полном голодании в течение 48 часов, так как брюшинный мешок дугласова кармана был открыт и частично резецирован для уменьшения размера энтероцеле и для поднятия нисходящей туда петли тонкой кишки.

В один из дней, после начала легкого питания per os, у больной поднялась температура и начались схваткообразные боли в животе. При пальпации живот был напряжен, и пальцевое исследование выявило болезненность в области дугласова кармана. Колоанальный анастомоз был без особенностей. При дефекации выделилось небольшое количество жидкого кала. Боль нарастала, температура повышалась. Мы поняли, что у нее перитонит, и решили пойти на повторную операцию — лапаротомию. Это был пятый день после операции.

Что я нашел при повторной операции? При лапаротомии мы обнаружили, что брюшная полость была заполнена жидким калом, и после адекватной санации и промывания повидон-йодом была выявлена мелкая перфорация сигмовидной кишки, сразу над колоанальным анастомозом. Больших дивертикулов не обнаружилось. Больная была интубирована под общим обезболиванием, поскольку она являлась заядлой курильщицей. После адекватной вентиляции легких и на фоне дыхательной поддержки показатели кислорода в крови улучшились. Перфорация была ушита тремя медленно рассасывающимися швами, и проксимально выведена сигмостома. Больную выписали после спокойного послеоперационного периода. Стома была закрыта через три месяца, и при наблюдении в течение двух лет никаких признаков выпадения прямой кишки не обнаружилось.

Местная ишемия стенки сигмовидной кишки, вызванная прижиганием диатермией эктропиона, вызвала перфорацию толстой кишки. Эктропион был на уровне нижнего края сигмы, подшитой к анальному каналу; всё находилось внутри брюшной полости и не было защищено леваторами, в отличие от эктропиона прямой кишки, который безопасно коагулируется трансанально.

Я больше никогда не допускал подобной ошибки — недооценки размера пролапса, который может изменить тактику хирургического лечения от Делорма к Альтмайеру. Сейчас я всегда исследую размер выпадающей части прямой кишки, осматривая больного не в положении Симса, а в положении на корточках, как показано на рисунке 10.7. Нет необходимости говорить, что после операции Альтмайера я больше никогда не использую диатермию или удаление кусочка ткани слизистой оболочки выше уровня колоанального анастомоза.

Для тех из вас, кто суеверен, разрешите завершить мой рассказ тем, что та самая несчастная женщина была моей тринадцатой пациенткой, перенесшей операцию Альтмайера!

Заключение. Различные трансанальные и чреспромежностные хирургические операции могут выполняться пациентам с наружным выпадением прямой кишки, но наиболее часто в подобных ситуациях используются операции Делорма и Альтмайера. Обе операции могут повреждать анальный сфинктер и оказывают влияние на резервуар прямой кишки или вызывают риск его иссечения, тем самым провоцируя послеоперационное недержание кала, которое редко возникает при выполнении трансабдоминальной сакральной ректопексии.

Осложнения после операций Делорма и Альтмайера фиксируются примерно в 20% случаев. Гематома в тазу в пресакральном пространстве и несостоятельность анастомоза, которая может сопровождаться формированием аноректальной стриктуры, вероятнее всего потребуют повторной операции. Нагноение и кровотечение обычно излечиваются консервативными мероприятиями. Прокталгия и задержка мочи наблюдаются редко. Осложнения со стороны сердца и легких, а также заболевания почек не редки после операции Альтмайера, поскольку она выполняется преимущественно пожилым и ослабленным пациентам. Тем не менее послеоперационная летальность низкая и составляет только 0,4%.

Трансвагинальная и чреспромежностная ректопексия сеткой может сопровождаться нагноением и кровотечением, но таким больным редко требуется повторная операция.

Прижигание-пликация прямой кишки, трансанальное сборивание прямой кишки, циркулярная степлерная пролапсэктомия, контурная операция Transtar не сопровождаются серьезными послеоперационными осложнениями, но до сих пор были опубликованы лишь небольшие серии наблюдений.

- Перейти в раздел "хирургия"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.9.2021