Осложнения после операции Альтмайера (промежностной проктосигмоидэктомии) по поводу выпадения прямой кишки

Результаты итальянского многоцентрового исследования 78 пациентов, включающего наши собственные данные, следующие: средний возраст больных — 71 год, средняя длина удаленного ректосигмоидного участка — 20 см. Статус пациентов — ASA III и IV. Леваторопластика была выполнена у 86% больных. Имелось три гематомы таза (3,9%), одна перфорация сигмовидной кишки (1,2%) и две стриктуры анального канала (2,4%). Прокталгия возникла у четырех больных (5%), задержка мочи у двух (2,4%), ухудшение континен-ции — у семи человек (9%). Повторная операция потребовалась двум пациентам (2,4%); летальность, связанная с операцией, отсутствовала. Таким образом, ни частота осложнений, ни частота повторных операций не являлись высокими (22,4 и 2,4% соответственно).

Для сравнения, не основанного на рандомизированном проспективном исследовании и потому недостаточно достоверного: частота повторных операций в связи с послеоперационными осложнениями после других видов резекций по поводу этого же заболевания, как сообщается в исследованиях, цитированных в предыдущих частях данной книги, была 2% после операции Делорма по поводу наружного выпадения прямой кишки, 4% после Делорма по поводу внутреннего выпадения прямой кишки и 9% после операции STARR по поводу обструктивной дефекации по причине ректоректальной (или ректоанальной) инвагинации или ректоцеле.

Частота развития послеоперационных осложнений после промежностной ректосигмоидэктомии, по информации, приведенной в таблице, колебалась между 5 и 24%. Наиболее ранними осложнениями были легочные, сердечно-сосудистые и почечные: например, эмболия легких, острый инфаркт миокарда, гипокалиемия и повышение артериального давления (Chun et al., 2004). Преклонный возраст больных в серии наблюдений с операцией Альтмайера, включая 93-летнего больного, являлся существенным фактором. Среди осложнений, отмеченных в приведенных в таблице исследованиях, ректовагинальный свищ и кровотечение из анастомоза возникали реже других.

Осложнения после операции Альтмайера (промежностной проктосигмоидэктомии) по поводу выпадения прямой кишки

Согласно этим данным, промежностная ректосигмоидэктомия связана с низким числом послеоперационных осложнений. Следует отметить, что пациенты, оперируемые этим методом американскими хирургами, чаще получают местную анестезию, чем общий наркоз.

Ключевым шагом операции является выявление дугласова кармана брюшины. Он всегда выпячивается и часто содержит энтероцеле, а точнее — сигмоидоцеле. Случайное ранение мешка в случаях, когда его надо открыть и частично резецировать, а пролабирующая ободочная кишка смещена вверх, надо избегать, чтобы не повредить тонкую кишку.

Следует отметить, что двое авторов, указанных в таблице, имели больных, которым потребовалась повторная операция по поводу тазовой/преса-кральной гематомы. Интраоперационное кровотечение при пересечении нижней части сигмовидной кишки возникает редко, однако, по данным Boccasanta et al. (2006) и Gravante and Venditti (2006), риск осложнения еще снижается при использовании степлера. Attuwaybi et al. (2010) сообщили даже о меньшей кровопотере при использовании ультразвукового скальпеля в сравнении с обычным степлером. В целом средняя интраоперационная кровопотеря была 48 мл. Время операции со степлерным анастомозом было значительно короче, чем при наложении ручного шва.

Осложнения после операции Альтмайера (промежностной проктосигмоидэктомии) по поводу выпадения прямой кишки
Схема ректосигмоидной резекции по Альтмайеру. Слева: открытие дугласова кармана брюшины и пластика сопутствующего элитроцеле. Справа: задняя леваторопластика снижает риск рецидива выпадения

Частота рецидива и инконтиненции снижается при выполнении леваторопластики вместе с ректосигмоидэктомией (Chun et al., 2004). Выполнение как передней, так одновременно с ней и задней леваторопластики может вызвать стриктуру прямой кишки и обструктивную дефекацию. Мое предложение состоит в регулировании степени натяжения швов на леваторах при завязывании узлов за счет введения пальца в область аноректального перехода до формирования колоанального анастомоза.

Послеоперационное нарушение континенции может происходить по нескольким причинам. Первое — удалена прямая кишка, поэтому нет больше ни резервуарной функции, ни отсроченной эвакуации, в норме регулируемых приспособительным рефлексом стенки прямой кишки, который основан на ее внутристеночной иннервации. В случае передней резекции прямой кишки со временем сигмовидная кишка частично берет на себя некоторые ее функции, среди них резервуарная функция за счет прогрессивной дилатации и абсорбции вследствие перестройки эпителия и расширения ворсинок. Также может быть создан резервуар из толстой кишки и подшит к верхней части анального канала в конце операции, как описано Williams and Keighley в их книге «Surgery of the Colon, Rectum and Anus».

Это улучшит континенцию и снизит частоту опорожнений кишечника за счет хранения кала и замедления пропульсивных сокращений толстой кишки в первые месяцы после операции. Более того, больной, которому выполнена промежностная проктосигмоидэктомия (а это, как правило, пожилая, многорожавшая женщина), имеет также слабый сфинктер и нарушение чувствительности с опущением промежности и срамной нейропатией. Наконец, анальные сфинктеры обычно перерастягиваются во время операции, а стул после удаления дистальной части толстой кишки становится более жидким, что связано с частичной утратой сегментарной моторики сигмовидной кишки, функция которой включала замедление транзита калового потока.

Осложнения после операции Альтмайера (промежностной проктосигмоидэктомии) по поводу выпадения прямой кишки

Некоторые из вышеупомянутых анатомических и физиологических изменений могут быть частично скорректированы хирургическим способом — например, избеганием перерастяжения сфинктера и формированием резервуара, — тогда как другие нарушения предотвратить невозможно. Поэтому операция потенциально опасна в отношении анальной континенции. Однако у 30% наших больных кон-тиненция улучшилась после операции Альтмайе-ра, поскольку удаление выпадавшего цилиндра привело к восстановлению ректоанального ингибиторного рефлекса, нарушенного объемом выпадавшей кишки, что и вызывало подтекание, так как внутренний сфинктер постоянно получал стимулы к расслаблению.

Согласно исследованию группы Wexner, комбинированная операция Альтмайера и леваторопластика несет меньший риск развития инконтиненции в послеоперационном периоде, чем операция Делорма или Альтмайера без пластики (Agachan et al., 1997). По данным другого исследования, из 10 больных с недержанием, которым была выполнена операция Делорма, континен-ция полностью не восстановилась ни у кого, однако у четверых произошло улучшение (Lauretta et al., 2010). Использование расширителя Lone Star помогает избежать повреждений сфинктера, но изделие не применяется при онкологических заболеваниях из-за риска нарушения целостности анального канала острыми крючками расширителя и местной имплантации раковых клеток.

В заключение хочу сказать, что операция Альтмайера — по-прежнему эффективное хирургическое вмешательство, так как частота рецидива заболевания 3-19% считается приемлемой (Kim et al., 2010; Altomare et al., 2009) и частота осложнений, согласно многим сериям наблюдений, не превышает 20%. Из общего числа больных (732) было только три летальных исхода; это 0,4%, несмотря на пожилой возраст и ослабленное общее состояние большинства пациентов. Именно поэтому Cirocco (2010) оправданно дал операции Альтмайера название «операция для всех возрастов».

Видео операция Альтмеера при выпадении прямой кишки

- Ознакомтесь далее со статьей "Осложнения после других видов операций по поводу выпадения прямой кишки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.9.2021

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.