Больная 68 лет, не страдающая недержанием, несмотря на то, что было много родов и гистерэктомия в анамнезе. Пациентка уложена на операционном столе в положение для литотомии, и ей выполнена спинальная анестезия. Предварительно сделана механическая очистка кишечника и проведена антибиотикопрофилактика для снижения риска послеоперационных инфекционных осложнений. Операция начинается с введения расширителя Lone Star, который имеет то преимущество, что не слишком сильно растягивает мышцы анального сфинктера.

Используя тупые, а не острые крючки во избежание повреждений анального канала, я аккуратно подтягиваю вначале нижнюю, а потом и среднюю часть выпадающей прямой кишки из ануса при помощи окончатых зажимов, которые не до конца закрываю, чтобы избежать гематомы. Когда пролапс извлечен, я делаю круговой надрез при помощи диатермии сразу над зубчатой линией: 1) чтобы сохранить чувствительный, обильно иннервированный эпителий нижней части анального канала, который важен для чувствительного компонента в анальной континенции, и 2) чтобы расположить ректоанальный анастомоз выше нижнего края внутреннего сфинктера и подкожной части наружного сфинктера, для сохранения анальной континенции. Это приводит к тому, что швы располагаются внутри анального канала и нет риска эктропиона слизистой и «мокрого ануса».

Перед тем как начать отделение слизистой прямой кишки, необходимо инфильтрировать подслизистый слой, начиная от зубчатой линии, раствором адреналина 1 : 200 000, чтобы минимизировать кровотечение и облегчить выделение в правильном слое. Анестезиолог должен быть предупрежден о введении адреналина. В редких случаях это дает неприятные побочные эффекты. Затем я делаю первый шаг операции Делорма, то есть мукозэктомию прямой кишки, используя как ножницы, так и диатермию, но не напрямую, а через ножницы для операции геморроидэктомии по Фергюсону. Этот простой прием уменьшает кровотечение.

Мукозэктомию надо выполнять медленно, даже если это может показаться скучным, потому что, оставаясь в правильном слое — между подслизистым и мышечным слоем, мы снижаем риск кровотечения, которое на данном этапе обычно связано с непреднамеренным повреждением волокон гладкой мускулатуры стенки прямой кишки.

Уменьшение кровотечения в несколько раз снижает риск образования гематомы и последующего нагноения с расхождением швов анастомоза. У женщин требуется особенно аккуратная диссекция по передней стенке, чтобы предотвратить риск возникновения послеоперационного ректовагинального свища, который случается не только из-за прямой интраоперационной травмы стенки влагалища, но и вследствие местной ишемии тканей, способной развиться в течение 24-48 часов после операции в результате потери тканевой целостности от рассечения.

У больных с ректоцеле и выпадением кишки слизистая оболочка прямой кишки может быть растянутой настолько, что расстояние между прямой кишкой и влагалищем становится минимальным. Это особенно характерно для многорожавших женщин, как наша пациентка. Передняя диссекция постепенно продвигается вверх примерно на расстояние 6 см от края ануса. Беловатые фиброзные ткани — это не стенка влагалища, что я легко определяю, вводя палец во влагалище (предварительно обработанное антисептиками), а нижний край мешка дугласова кармана брюшины, который у этой больной сместился вниз из-за отсутствия матки.

Повреждение перитонеального мешка должно быть предотвращено, поскольку здесь может находиться и спустившаяся петля ободочной кишки. Это напоминает риск повреждения при операции STARR при обструктивной дефекации у больной с опущением промежности и пролапсом органов малого таза. Выполняемое частично вслепую прошивание степлером может затянуть в себя и в швы нижнюю часть дугласова кармана брюшины. Вот почему Corman et al. (2006) запретили использовать STARR у больных с энтероцеле в «итоговом документе», разумно спонсированном изготовителем степлеров. Подобное предостережение недавно было высказано Schwandner (2011).

После отделения от мышечной оболочки прямой кишки цилиндр выпадающей слизистой должен быть отсечен от средней части прямой кишки при помощи диатермии, чтобы пересечь небольшие конечные ветви нижней прямокишечной артерии, по возможности избегая интраоперационного кровотечения и глубокой ишемии проксимальной части эпителия прямой кишки, что может защитить анастомоз от несостоятельности. В этот момент начинается вторая стадия операции Делорма, то есть пликация демукозированной прямокишечной мышцы; при этом следует избегать избыточного натягивания швов, чтобы не вызвать надрыв стенки кишки в местах их наложения.

Низведение средней или верхней части прямой кишки при помощи кулисных швов приводит к сопоставлению проксимального и дистального эпителия, позволяя выполнить финальный шаг — наложение ректоанального анастомоза выше зубчатой линии отдельными швами Викрила 2/0 после удаления расширителя Lone Star. Анастомоз, похожий на колоанальный, не должен иметь натяжения, чтобы минимизировать риск несостоятельности. Теперь операция закончена. Я проверяю, целы ли швы, чтобы потом, когда тонус частично растянутых сфинктеров восстановится, эта зона втянулась из анального канала вверх и не образовала бы эк-тропион, который может вызывать подтекание в послеоперационном периоде.

Послеоперационная летальность и частота недержания после операции Делорма представлены разными авторами в таблице.

Большинство больных, которые жаловались на послеоперационную инконтиненцию, имели этот симптом до операции.

Послеоперационная континенция улучшилась в нескольких сериях наблюдений: Lauretta et al. (2010) сообщили об улучшении анальной конти-ненции в 40% случаев у их больных.

В целом послеоперационные осложнения, такие как кровотечение из прямой кишки, несостоятельность швов и аноректальная стриктура, возникли у 14% больных, описанных в таблице 10.2. В одном сообщении Marchal et al. (2005) частота осложнений была выше (20%), с двумя случаями кровотечений, тремя — несостоятельности анастомоза, одной околопрямокишечной гематомой, двумя примерами воспаления клетчатки промежности, одним случаем перитонита из-за перфорации тонкой кишки, одним сепсисом, одним инфарктом миокарда и одним случаем легочной эмболии. Из 60 больных было всего две повторные операции и два смертельных исхода. De Nardi et al. (2006) сообщили о случае ишемического проктита, который потребовал передней резекции прямой кишки с выведением колостомы.

Операция Делорма сопровождается низкой послеоперационной летальностью, но довольно часто ей сопутствует послеоперационное недержание кала. Поэтому, с учетом индивидуализированного хирургического подхода, эта операция должна выполняться пациентам без тяжелого нарушения функции сфинктера. Идеальным кандидатом является пожилой или ослабленный пациент с дыхательной недостаточностью, которому показана только спинальная анестезия, с пролапсом менее 8 см длиной, представленным в основном слизистой, и с хорошей функцией континенции.

Среди пациентов, оперированных Serventi and Binda (2005), послеоперационные осложнения были легко излечены при помощи процедур в поликлинике. Авторы рекомендуют данную операцию также пациентам с асцитом, поскольку в этой ситуации риск будет существенно меньше, чем при операции Альтмайера.

- Ознакомтесь далее со статьей "Осложнения после операции Альтмайера (промежностной проктосигмоидэктомии) по поводу выпадения прямой кишки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.9.2021