Анальные кондиломы и анальные стриктуры разбираются вместе потому, что анальная стриктура может возникнуть после иссечения анальных кондилом, особенно если они гигантские или поражают всю окружность анального канала. Излечение больного с кондиломами всегда довольно трудная задача, особенно если имеется ослабление иммунитета, приводящее к осложнениям и рецидивам.

Стриктура прямой кишки может быть следствием несостоятельности ректального анастомоза и представлять трудности не только для специалистов-колопроктологов, но и для общих хирургов, например после передней резекции прямой кишки. Действительно, синдром передней резекции, при котором бывают частые сильные позывы к дефекации и анальная инконтинен-ция (возможно, еще и с прокталгией), встречается почти у двух третей больных, особенно у тех, которые получили неоадъювантную лучевую терапию до операции.

Обычно этот синдром связан с уменьшением резервуарной способности прямой кишки, слабостью сфинктеров и формированием стриктуры и стеноза после несостоятельности анастомоза. Следующий случай иллюстрирует сложность таких больных.

Опытный общий абдоминальный хирург, который выполняет как открытые, так и лапароскопические операции, прислал мне в отделение 55-летнюю женщину. Эта пациентка перенесла степлерную ультранизкую переднюю резекцию, выполненную специалистом в США после курса химиолучевой терапии. Она была несколько депрессивна и жаловалась на анальную инконтиненцию и затруднение акта дефекации. Ранее при обследовании у нее был выявлен дивертикул выше уровня анастомоза, как следствие расхождения швов; поврежденный внутренний сфинктер, что, вероятно, связано с интраоперационным растяжением ануса; слабость мышц тазового дна после двух влагалищных родоразрешений; аноректальная стриктура от рубцового процесса после несостоятельности анастомоза и инвагинация слизистой кишки, вызывающая фракционное опорожнение (рис. 1).

Причина, по которой больная была направлена к нам, заключалась в необходимости восстановления работы анального сфинктера, и мои итальянские коллеги знали, что наше отделение располагает хорошим врачом-физиотерапевтом. Однако, поскольку кроме дисфункции сфинктера имелись еще и описанные выше органические изменения, была назначена повторная операция, направленная на восстановление повреждений сфинктера, коррекцию аноректальной стриктуры, супраанастомотического дивертикула и внутреннего пролапса слизистой оболочки.

Я сказал моему коллеге, что введение зонда в прямую кишку для проведения биофидбэк-терапии или электростимуляции не только будет болезненно для пациентки, но и может ухудшить имеющиеся органические изменения. Он благоразумно согласился и отметил, что, будучи общим хирургом, не имеет достаточного опыта для правильного лечения подобных больных и поэтому просит меня выполнить повторную операцию и провести последующую реабилитацию. После инъекции расширяющихся агентов (Durasphere) для «усиления» внутреннего сфинктера я выполнил операцию трансанальным доступом, избегая излишнего растяжения сфинктера расширителем. Пролапс слизистой был удален, дивертикул ликвидирован наложением кулисных швов для облитерации его просвета, а стриктура скорректирована анопластикой. Спустя месяц, когда раны после операции полностью зажили, больная прошла курс реабилитации мышц тазового дна.

К тому же она удачно использовала возможность посещать нашего физиотерапевта в течение нескольких месяцев с явным улучшением состояния. Этот случай — пример мультидисциплинарного подхода в решении сложного синдрома передней резекции. Помимо операций по удалению кондилом и передней резекции, аноректальная стриктура может быть осложнением при таких вмешательствах, как геморроидэктомия, удаление пролапса прямой кишки, и может быть излечена как абдоминальным или трансанальным, так и комбинированным доступом. Эта и последующие статьи на сайте посвящены как профилактике, так и лечению этого неприятного осложнения.

Около двух десятилетий назад Keighley and Williams в работе, уже цитированной ранее, рекомендовали избегать применения лазера и криотерапии в лечении кондилом анального канала. Однако мне известно, что некоторые дерматологи и проктологи по-прежнему применяют эти методы. Абляционные техники, криотерапия и лечение лазером применялись дерматологами у больных кондиломами в 55% и 40% случаев соответственно, по сравнению с колоректальными хирургами — 7,6% и 14% (Dindo et al., 2011).

Поэтому слабые места и осложнения от таких устаревших манипуляций заслуживают обзорного исследования. Как хорошо известно (и как подробно показано в разделе «Запомнившиеся осложнения» в конце этой главы), кондиломы поражают также анальный канал и иногда прямую кишку. Поскольку дерматологи не проводят проктоскопию, после лечения анальных поражений они могут оставить незамеченными эндоанальные и эндоректальные поражения, если таковые имеются, и пациент излечен не будет. Более того: чем «разрушать» кондиломы крио- или лазеротерапией, лучше удалить их и послать на гистологическое исследование для исключения плоскоклеточного рака. Большинство кондилом возникает из-за папилломавируса человека (HPV).

Некоторые возбудители обладают онкогенным потенциалом; в таких случаях персистирующая инфекция может привести к дисплазии и последующему раку. Это еще один повод исследовать удаленные кондиломы. Billingham and Lewis (1982) показали, что лазерная терапия — более дорогая и болезненная процедура, чем другие операции, и частицы кондилом могут быть распылены в воздухе во время лечения, инфицируя дыхательные пути врачей и медсестер.

Надо сказать, что техника, наиболее часто используемая специалистами и применяемая мной, — это местное иссечение кондиломы ножницами после инфильтрации ее основания физиологическим раствором с адреналином для облегчения удаления и снижения кровоточивости. Если кондиломы немногочисленны и локализованы перианально, то вероятность значительных осложнений при их иссечении очень мала. Однако, если они гигантские или множественные и локализованы в анальном канале, что требует широкого удаления кожи, необходимо выполнять анопластику, направленную на профилактику послеоперационной стриктуры.

Uribe et al. (2004) опубликовали небольшую серию наблюдений шести больных с иммунодефицитом и гигантскими анальными кондиломами (в одном случае был рак), которым была выполнена одномоментная V-Y-анопластика без послеоперационных осложнений. Можно сказать, что этим пациентам повезло, потому что Consten et al. (1995) ранее сообщали, что больные с иммунодефицитом более склонны к плохому заживлению операционных ран, поэтому иммунологический статус и особенно CD4-лимфоциты должны быть исследованы до операции. Nadal et al. (1998) подтвердили, что исследование CD4-лимфоцитов может предсказать исход оперативного лечения. По мнению доктора Wexner («Основы аноректальной хирургии», Beck and Wexner eds., 1992), операция, предложенная врачом James Thompson из Госпиталя Святого Марка (инфильтрация тканей физиологическим раствором с адреналином с последующим иссечением кондилом ножницами), является наиболее радикальным методом лечения, так как она позволяет провести гистологическое исследование удаленных тканей для исключения рака. Thompson and Grace (1978) сообщали о хороших результатах таких операций у 75 больных только с четырьмя случаями кровотечений (5%).

Альтернативно может использоваться диатермия при одном недостатке — она не дает возможности полноценного гистологического исследования кондилом. Более того, если диатермия выполнена очень глубоко, возможны спазм сфинктера, боли, жжение и кровотечение. Однако боль также может возникнуть и после иссечения ножницами, согласно Khawaja et al. (1989), наблюдавшим такое осложнение у 11 из 16 пациентов. Для минимизации риска интра- и послеоперационного кровотечения необходим тщательный гемостаз и исключение большой потери анодермы, чтобы избежать формирования стриктуры ануса.

Если возникает тяжелая стриктура ануса, то она может быть излечена операцией, описанной в отдельной статье на сайте.

- Ознакомтесь далее со статьей "Осложнения операции по поводу анальной стриктуры"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.8.2021