Наиболее частой причиной анальной стриктуры в практике колопроктолога является осложнение после операции Миллигана — Моргана (рис. 2). Хорошо известно, что стеноз с наибольшей вероятностью возникает, если после завершения процедуры кожно-слизистые мостики оказываются недостаточными и удаление слизистой оболочки анального канала выполнено чересчур широко. В большинстве случаев дилатации ануса оказывается вполне достаточно, но если нет — требуется анопластика.

Анопластика при помощи лоскута прямой кишки, по мнению Martin, довольно легкая процедура, — правда, нечасто применяющаяся, потому что может вызывать подтекание слизи за пределы анального канала из-за эктропиона слизистой оболочки (Rosen, 1988). Напротив, недержание газов и слизи возникает только у пяти из 60 больных, перенесших кожную анопластику (Farid et al., 2010). Несостоятельность швов, связанная с нагноением или, чаще всего, с ишемией, сообщалась теми же авторами в 20% их наблюдений после ромбовидной или Y-V-анопластики.

Y-V-анопластика может быть выполнена при помощи одного лоскута, как в серии доктора Farid, или при помощи двух лоскутов, что дает меньшее натяжение на швах и является поэтому более предпочтительным подходом в нашем отделении (рис. 3 и 4). Когда делается пластика лоскутом в виде «дома» или «бриллианта», надо избегать использования кожи с задней полуокружности ануса, потому что кровоснабжение по средней линии сзади слабее, чем в других квадрантах, что отражает особенности анатомического строения, как было показано в исследованиях с помощью допплера. Поэтому риск несостоятельности швов в этой области может быть выше с последующим формированием анальной трещины.

Pfeifer et al. (1995) из филиала Кливлендской клиники во Флориде сообщали о краевой ишемии лоскута только в одном случае из 12 больных, которым была выполнена пластика лоскутом «дом», что описано в разделе «Живая хирургия».

Напротив, если лоскутная анопластика используется для коррекции стриктуры при болезни Крона, то результаты менее утешительные как по количеству осложнений, так и по частоте рецидивов (Linares et al., 1988). После окончания анопластики возможны радиальные рассечения кожи и слизистой либо анальные дилатации для профилактики повторения анальных стриктур. Анальная стриктуропластика считается хорошей альтернативой при лечении стриктур у пациентов с болезнью Крона.

При тяжелых стриктурах анального канала для обследования дистального отдела прямой кишки требуется аноскоп толщиной с отоскоп. Он также подходит для осмотра промежностных свищей, суженных воспаленных участков отключенной прямой кишки, так как при этом пациент не испытывает никакой боли (рис. 5).

Серьезным осложнением является нарушение илеоанального анастомоза, который накладывается после проктоколэктомии и может быть либо сужен рубцами, либо полностью облитерирован. Много лет назад мы сообщали о сложном случае, успешно пролеченном при помощи эндоскопического трансстомального и синхронного хирургического трансанального пособия (Pescatori et al., 1992) (рис. 6).

За информацией об инконтиненции после неудачных операций по поводу анальных стриктур рекомендую обратиться к отдельной статье на сайте (прошу пользоваться формой поиска выше), которая целиком посвящена этой проблеме. Здесь же достаточно сказать, что восстановление сфинктера необходимо, если его поперечнополосатая мускулатура серьезно повреждена, тогда как при небольших повреждениях наружного сфинктера крестцовая нейромодуляция бывает весьма эффективной. Если поврежден только внутренний сфинктер, то предпочтительным методом лечения может стать введение расширяющихся веществ внутрь ткани в проекции дефекта.

Если сфинктеры интактны, без выраженного рубцового процесса в тканях промежности и анального канала, то в качестве первого шага можно рекомендовать биофидбэк-терапию. Группа исследователей доктора Bartolo (2004) сообщала о хороших результатах применения ретроградного промывания толстой кишки через пластиковую трубку. Pizzetti et al. (2006) вылечили нескольких больных с обструктивной дефекацией при помощи гидроколонотерапии с использованием устройства, промывавшего толстую кишку теплой водой при постоянном давлении и температуре. Орошение кишки и гидроколонотерапия являются безопасными процедурами, побочные эффекты которых весьма маловероятны.

Имея дело с больными со стриктурой анального канала, надо использовать тонкие трубки для ирригации кишки, чтобы сделать процедуру комфортной для пациента. В случаях повторяющихся тяжелых осложнений в области стриктуры, которые не поддаются лечению никакими другими способами, может потребоваться выведение колостомы, если больной на это согласится.

- Ознакомтесь далее со статьей "Осложнения операции по поводу стриктуры прямой кишки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.8.2021