Профилактика послеоперационных осложнений после анопластики

Позвольте представить доклад об операции, которую я выполнил 40-летнему мужчине семь лет назад в Кунео, маленьком городе в северной Италии, по просьбе моего друга и коллеги Diego Segre, заведующего отделением в местной клинике. Годом ранее больному было выполнено выжигание гигантской анальной кондиломы, что осложнилось ожогом тканей, нагноением и тяжелой стриктурой анального канала.

Два месяца спустя больному была выведена колостома, поскольку неоднократные попытки анальной дилатации были безуспешны и пациенту угрожала кишечная непроходимость. Перед началом операции я решил, что наличие колостомы дает преимущество, существенно снижая риск местного воспаления и расхождения раны.

Больной находится в литотомическом положении, и при осмотре я ощущаю действительно очень выраженную стриктуру, которая не пропускает в анальный канал даже мизинец. К счастью, никаких остаточных или рецидивных кондилом нет ни в анальном канале, ни в перианальной области. После расширения ануса до 16 мм расширителями Гегара я понимаю, что анальный канал полностью лишен эпителия на протяжении 4 см.

Следовательно, нужна анопластика с лоскутом, достаточно широким, чтобы закрыть дефект и эффективно расширить суженный анальный канал. Поэтому я делаю пятиугольный лоскут в виде «дома», 6 см в диаметре, размером примерно в половину кисти. Несмотря на то что лоскут такого размера может показаться слишком большим для заполнения 4 см не покрытых эпителием тканей, на мой взгляд это не проблема, потому что после перемещения в анальный канал он слегка уменьшится.

При выполнении кожного разреза я держу плоскость лезвия скальпеля снаружи под углом, а не вертикально, чтобы обеспечить наилучшее кровоснабжение лоскута, делая его с широким основанием и узкой вершиной, и это минимизирует риск ишемии и последующее расхождение швов. С той же целью я не применяю диатермию для остановки минимального кровотечения из краев лоскута, предпочитая вместо этого прижимание салфеткой, пропитанной раствором с адреналином.

Поскольку кровоснабжение лоскута осуществляется сосудами, перфорирующими подкожную жировую клетчатку, их не надо коагулировать. Затем накладываются погружные швы при помощи Викрила 3/0, захватывается порция подкожной жировой клетчатки лоскута на расстоянии 2-3 см от края ануса и прикрепляется к подкожному слою на уровне края ануса. После затягивания и короткого обрезания концов нитки узел полностью исчезнет под кожей, и лоскут начнет смещаться ближе к анальному каналу.

Профилактика послеоперационных осложнений после анопластики
Рисунок а. Пациент — мужчина 65 лет со стриктурой анального канала после множественных операций по поводу анальных трещин. Пациент находится в положении для литотомии. Удален сегмент фиброзно измененной задней стенки анального канала. Дефект должен быть закрыт с использованием кожного лоскута
Профилактика послеоперационных осложнений после анопластики
Рисунок b. Сформирован лоскут типа «дом». Основание лоскута шире для обеспечения хорошего кровоснабжения. Диатермия не применяется во избежание ишемизации лоскута
Профилактика послеоперационных осложнений после анопластики
Рисунок с. Лоскут смещается вперед к анальному каналу с подшиванием его глубокой части к подкожному слою при помощи погружных рассасывающихся швов (Викрил Рапид 2/0).
Профилактика послеоперационных осложнений после анопластики
Рисунок d. Швы накладываются асимметрично для более эффективного смещения лоскута в сторону анального канала
Профилактика послеоперационных осложнений после анопластики
Рисунок е. Верхняя часть лоскута подшивается к дистальному краю слизистой оболочки прямой кишки для восстановления непрерывности анального канала с использованием Викрила 3/0
Профилактика послеоперационных осложнений после анопластики
Рисунок f. Наложение швов завершено. В шов захвачен небольшой участок внутреннего сфинктера
Профилактика послеоперационных осложнений после анопластики
Рисунок g. После наложения внутрианальных швов заметно смещение лоскута вверх
Профилактика послеоперационных осложнений после анопластики
Рисунок h. Боковая сторона лоскута подшивается к дистальной части анального канала сразу над краем входа в анус
Профилактика послеоперационных осложнений после анопластики
Рисунок i. Окончание операции — ушивание резидуального дефекта кожи в месте, где был взят лоскут
Профилактика послеоперационных осложнений после анопластики
Рисунок l. Больной в положении Симса. Послеоперационная рана после анопластики зажила через две недели. Континенция сохранена полностью
Профилактика послеоперационных осложнений после анопластики
Рисунок m. Внутрианальная часть анопластики. F — лоскут, АС — анальный канал

По завершении этого этапа линия глубоких швов крепко зафиксирует лоскут и сохранит его в правильном положении, даже если будет частичное расхождение более поверхностной раны, что довольно вероятно в связи с каловым загрязнением линии швов (но не у этого больного с колосто-мой). При выполнении данного этапа травмирование лоскута избегается путем использования пинцетов Кохера и Келли, что опять же снижает риск расхождения швов и последующего рецидива стриктуры.

Далее мы готовим анальный канал к полноценному заполнению лоскутом. Это достигается аккуратным введением анорасширителя в канал и тщательным осторожным выделением рубцов ножницами от внутреннего сфинктера и подкожной порции наружного сфинктера, тем самым сохраняя континенцию. Иногда необходимо выполнять дистальную внутреннюю сфинктеротомию, если мышца напряжена и рубцово изменена. Удостоверившись в том, что края и основание эндоанального дефекта не кровоточат и жизнеспособны, я подшиваю кожу лоскута к эпителию анального канала такими же асимметричными швами, используя Викрил 3/0 с целью смещения лоскута внутрь.

Проксимальный край анопласти-ки должен хорошо ложиться внутри анального канала для воссоздания новой зубчатой линии со слизистой нижней части прямой кишки или эпителия верхней части анального канала, которые надежно подшиваются к краниальному краю лоскута. По окончании наложения швов верхняя половина лоскута располагается внутри анального канала, тогда как дистальная часть — всё еще в перианальной области. Таким образом, сам по себе лоскут смещен не менее чем на 3 см вверх, и более половины ранее суженной стриктурой области теперь замещено здоровой кожей, а эластичность анального канала позволяет провести пальцевое исследование и ввести проктоскоп.

Стома у больного была закрыта через два месяца, и ему было рекомендовано выполнять упражнения для укрепления сфинктера. Через семь лет у него не наблюдалось ни рецидива стриктуры, ни кондилом, и континенция полностью восстановилась. Рисунки выше показывает кожные лоскуты для анопластики в виде «дома», выполненные для больного с рубцовым сужением анального канала.

Секреты мастерства. Этот прием уже упоминался в отдельной статье на сайте при описании моего первого пациента после выполненной в другой клинике РРН со случайной облитерацией прямой кишки (Pescatori, 2002). В том случае я выявил суженный просвет прямой кишки, ввел двухмиллиметровый расширитель Гегара, а потом — тонкий катетер Фолея. Этот прием может применяться при любой стриктуре прямой кишки, требующей хирургического лечения, и позволяет сделать суженную область более доступной без растягивания ануса расширителями.

После раздувания баллона Фолея катетер вытягивается, и суженная область низводится вниз, почти наружу, за пределы ануса. В то время как ассистент хирурга держит катетер в натяжении, можно легко сделать радиальный разрез или другой маневр для устранения сужения, но необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить баллон ножницами или диатермией.

- Ознакомтесь далее со статьей "Наши осложнения операций по поводу кондилом анального канала"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.8.2021

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.