Профилактика послеоперационных осложнений после анопластики
Позвольте представить доклад об операции, которую я выполнил 40-летнему мужчине семь лет назад в Кунео, маленьком городе в северной Италии, по просьбе моего друга и коллеги Diego Segre, заведующего отделением в местной клинике. Годом ранее больному было выполнено выжигание гигантской анальной кондиломы, что осложнилось ожогом тканей, нагноением и тяжелой стриктурой анального канала.
Два месяца спустя больному была выведена колостома, поскольку неоднократные попытки анальной дилатации были безуспешны и пациенту угрожала кишечная непроходимость. Перед началом операции я решил, что наличие колостомы дает преимущество, существенно снижая риск местного воспаления и расхождения раны.
Больной находится в литотомическом положении, и при осмотре я ощущаю действительно очень выраженную стриктуру, которая не пропускает в анальный канал даже мизинец. К счастью, никаких остаточных или рецидивных кондилом нет ни в анальном канале, ни в перианальной области. После расширения ануса до 16 мм расширителями Гегара я понимаю, что анальный канал полностью лишен эпителия на протяжении 4 см.
Следовательно, нужна анопластика с лоскутом, достаточно широким, чтобы закрыть дефект и эффективно расширить суженный анальный канал. Поэтому я делаю пятиугольный лоскут в виде «дома», 6 см в диаметре, размером примерно в половину кисти. Несмотря на то что лоскут такого размера может показаться слишком большим для заполнения 4 см не покрытых эпителием тканей, на мой взгляд это не проблема, потому что после перемещения в анальный канал он слегка уменьшится.
При выполнении кожного разреза я держу плоскость лезвия скальпеля снаружи под углом, а не вертикально, чтобы обеспечить наилучшее кровоснабжение лоскута, делая его с широким основанием и узкой вершиной, и это минимизирует риск ишемии и последующее расхождение швов. С той же целью я не применяю диатермию для остановки минимального кровотечения из краев лоскута, предпочитая вместо этого прижимание салфеткой, пропитанной раствором с адреналином.
Поскольку кровоснабжение лоскута осуществляется сосудами, перфорирующими подкожную жировую клетчатку, их не надо коагулировать. Затем накладываются погружные швы при помощи Викрила 3/0, захватывается порция подкожной жировой клетчатки лоскута на расстоянии 2-3 см от края ануса и прикрепляется к подкожному слою на уровне края ануса. После затягивания и короткого обрезания концов нитки узел полностью исчезнет под кожей, и лоскут начнет смещаться ближе к анальному каналу.
По завершении этого этапа линия глубоких швов крепко зафиксирует лоскут и сохранит его в правильном положении, даже если будет частичное расхождение более поверхностной раны, что довольно вероятно в связи с каловым загрязнением линии швов (но не у этого больного с колосто-мой). При выполнении данного этапа травмирование лоскута избегается путем использования пинцетов Кохера и Келли, что опять же снижает риск расхождения швов и последующего рецидива стриктуры.
Далее мы готовим анальный канал к полноценному заполнению лоскутом. Это достигается аккуратным введением анорасширителя в канал и тщательным осторожным выделением рубцов ножницами от внутреннего сфинктера и подкожной порции наружного сфинктера, тем самым сохраняя континенцию. Иногда необходимо выполнять дистальную внутреннюю сфинктеротомию, если мышца напряжена и рубцово изменена. Удостоверившись в том, что края и основание эндоанального дефекта не кровоточат и жизнеспособны, я подшиваю кожу лоскута к эпителию анального канала такими же асимметричными швами, используя Викрил 3/0 с целью смещения лоскута внутрь.
Проксимальный край анопласти-ки должен хорошо ложиться внутри анального канала для воссоздания новой зубчатой линии со слизистой нижней части прямой кишки или эпителия верхней части анального канала, которые надежно подшиваются к краниальному краю лоскута. По окончании наложения швов верхняя половина лоскута располагается внутри анального канала, тогда как дистальная часть — всё еще в перианальной области. Таким образом, сам по себе лоскут смещен не менее чем на 3 см вверх, и более половины ранее суженной стриктурой области теперь замещено здоровой кожей, а эластичность анального канала позволяет провести пальцевое исследование и ввести проктоскоп.
Стома у больного была закрыта через два месяца, и ему было рекомендовано выполнять упражнения для укрепления сфинктера. Через семь лет у него не наблюдалось ни рецидива стриктуры, ни кондилом, и континенция полностью восстановилась. Рисунки выше показывает кожные лоскуты для анопластики в виде «дома», выполненные для больного с рубцовым сужением анального канала.
Секреты мастерства. Этот прием уже упоминался в отдельной статье на сайте при описании моего первого пациента после выполненной в другой клинике РРН со случайной облитерацией прямой кишки (Pescatori, 2002). В том случае я выявил суженный просвет прямой кишки, ввел двухмиллиметровый расширитель Гегара, а потом — тонкий катетер Фолея. Этот прием может применяться при любой стриктуре прямой кишки, требующей хирургического лечения, и позволяет сделать суженную область более доступной без растягивания ануса расширителями.
После раздувания баллона Фолея катетер вытягивается, и суженная область низводится вниз, почти наружу, за пределы ануса. В то время как ассистент хирурга держит катетер в натяжении, можно легко сделать радиальный разрез или другой маневр для устранения сужения, но необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить баллон ножницами или диатермией.
- Ознакомтесь далее со статьей "Наши осложнения операций по поводу кондилом анального канала"
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.8.2021