Влияние ожирения на пищевод
Ожирение определяется как аномальное накопление избыточного жира в организме и измеряется путем оценки ИМТ, суррогатного маркера жира в организме. Расчет ИМТ не зависит от возраста и пола. У представителей европеоидной расы недостаточный вес диагностируется у пациентов с ИМТ <18,5 кг/м2, нормальный вес с ИМТ от 18,5 до 24,9 кг/м2, избыточный вес с ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2 и ожирение при ИМТ >30 кг/м2.
Ожирение далее подразделяется на класс I (ИМТ 30-34,9 кг/м2), класс II (ИМТ 35-39,9 кг/м2) и ожирение класса III (ИМТ >40 кг/м2), также известное как морбидное ожирение. По сравнению с категоризацией ожирения у представителей европеоидной расы, ожирение у представителей азиатской расы определяется уже при более низких порогах ИМТ (т.е. 25 кг/м2).
Распространенность ожирения растет во всем мире как среди взрослых, так и среди детей, и оказывает большое влияние на метаболизм и здоровье сердечно-сосудистой системы, повышая риск развития не только сердечнососудистых заболеваний, но и злокачественных новообразований. Ожирение развивается с увеличением жировых отложений в теле; жировая ткань подразделяется на бурую и белую, а по своему расположению может быть подкожной и висцеральной.
У людей с ожирением наблюдается значительное повышение количества висцеральной жировой ткани, которая действует как эндокринный орган, поскольку способна выделять адипоцитокины. Эти молекулы играют существенную роль в воспалении, метаболическом контроле и восстановлении тканей и могут способствовать онкогенезу в раковых клетках. Аномальное разрастание висцеральной жировой ткани часто приводит к аномальным метаболическим изменениям, таким как инсулинорезистентность и эктопическое отложение жира из-за повышенного переноса длинноцепочечных жирных кислот, что в целом увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний, смертность и заболеваемость.
Ожирение также ассоциировано с усилением проявлений со стороны верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта. В округе Олмстед, Миннесота, США, популяционное исследование, проведенное с помощью анкетирования, подтвердило положительную взаимосвязь между ИМТ и частой рвотой, болью в верхней части живота, вздутием живота и диареей.
Кроме того, боль в животе, тошнота и запор встречались более часто у таких пациентов по сравнению с участниками с нормальным весом. Предыдущие исследования также подтвердили, что ГЭРБ чаще встречается у лиц с ожирением. Ожирение также может вызывать значительное изменение микробиоты кишечника, пула желчных кислот и эпигенетических факторов, которые модулируют экспрессию генов в сложных взаимодействиях ген-среда (Di Ciaula и соавт., 2017).
Более того, согласно популяционному когортному исследованию с участием 5,24 млн взрослых в Великобритании, более высокие значения ИМТ ассоциированы с 17 из 22 исследованных видов рака, а что касается желудочно-кишечного тракта, то ИМТ был ассоциирован с раком желчного пузыря, печени и толстой кишки. В частности, согласно результатам этого исследования, модели Кокса, скорректированные на потенциальные искажающие результаты факторы (т.е. пол, менопаузальный статус, курение, возраст), показали, что увеличение ИМТ на каждые 5 кг/м2 линейно ассоциировано с раком желчного пузыря (ОР 1,31, 99% ДИ 1,12—1,52) (Bhaskaran и соавт., 2014).
Ожирение — это независимый фактор риска возникновения симптомов со стороны пищевода. Механизмы включают изменения моторики пищевода, приводящие к ее нарушению и к нарушению моторики нижнего сфинктера пищевода, а также к увеличению времени прохождения пищи по пищеводу. Ожирение также является фактором риска развития ГЭРБ и эрозивного эзофагита. Патофизиология ГЭРБ у лиц с ожирением остается неясной. Проспективное канадское исследование в группе из 53 человек с ожирением, которым была проведена манометрия пищевода, выявило наличие нарушения моторики пищевода (в основном гипомоторику тела пищевода) в половине случаев (51%) с аналогичной распространенностью у пациентов с пищеводными симптомами или без них, что позволило сделать вывод, что наличие желудочно-кишечных симптомов не может предсказать наличие изменений данных манометрии (Cote-Daigneault и соавт., 2014).
В предыдущем ретроспективном исследовании, проведенном с участием 116 пациентов с ожирением, отобранных для бариатрической хирургии, результаты были аналогичными. Исследование показало аномальные данные манометрии у 41% пациентов, при этом не было обнаружено связи между изменениями данных манометрии и наличием симптомов со стороны пищевода (Koppman и соавт., 2007). У лиц с ожирением также наблюдается повышение внутрибрюшного давления, более низкое давление нижнего пищеводного сфинктера, уменьшенная длина нижнего пищеводного сфинктера в брюшной полости и перистальтическая дисфункция, что способствует увеличению воздействия на пищевод кислого содержимого желудка. Как усиление воздействия кислоты на пищевод, так и возникновение ГЭРБ могут быть вторичными по отношению к повышению уровня эстрогена у женщин в пременопаузе и заместительной гормональной терапии в постменопаузе.
В крупном популяционном когортном исследовании, проведенном в Норвегии, возникновение ГЭРБ было ассоциировано с женским полом, более низким уровнем образования, увеличением возраста, более высоким ИМТ и курением табака. Однако прекращение курения обуславливало появление новых симптомов у пациентов, которые прибавляли в весе (Hallan и соавт., 2015). Метаанализ показал повышенный риск возникновения симптомов ГЭРБ с объединенными скорректированными отношениями шансов 1,43 (95% ДИ, 1,158-1,774) для ИМТ 25-30 кг/м2 и 1,94 (ДИ, 1,468-2,566) для ИМТ >30 кг/м2 (Hampel и соавт., 2005).
Следует отметить, что снижение веса оказывает положительное влияние на течение ГЭРБ у пациентов с ожирением, особенно после бариатрической операции с обходным анастомозом по Ру. Пациенты с ожирением также подвержены повышенному риску развития эрозивного эзофагита и пищевода Барретта. Исследование с участием 550 японских студентов (в возрасте от 22 до 30 лет) подтвердило, что ИМТ >25 кг/м2 является фактором риска развития эрозивного эзофагита, показав, что азиатское население имеет больший риск развития заболеваний пищевода при более низком ИМТ, чем у европейцев (Tanaka и соавт., 2017).
Опираясь на предыдущие выводы о влиянии метаболических аномалий на дисфункцию пищевода, недавнее обследование с участием 728 пациентов показало связь между эрозивным эзофагитом, высоким ИМТ и метаболическим синдромом. Исследование также показало, что соотношение площади висцерального жира к площади подкожного жира было выше у пациентов с эзофагитом по сравнению с пациентами без эзофагита. Соотношение и объем висцерального жира также положительно коррелировали со степенью воспаления пищевода (Ze и соавт., 2017).
Пищевод Барретта, осложнение хронической ГЭРБ, предрасполагающее к развитию рака пищевода, может возникать у пациентов с более высоким ИМТ и большей окружностью талии. Метаанализ показал связь между центральным ожирением (площадь висцеральной жировой ткани, соотношение талии и бедер и/или окружность талии) и воспалением пищевода, метаплазией и злокачественными новообразованиями. В частности, связь с пищеводом Барретта сохранилась после поправки на ИМТ (Singh и соавт., 2013).
Повышенная распространенность ГЭРБ, эрозивного эзофагита и пищевода Барретта у лиц с избыточным весом и ожирением приводит к повышенному риску аденокарциномы пищевода. По данным метаанализа объединенные скорректированные отношения шансов для этого вида рака составляют 1,52 (ДИ 1,147-2,009) для И МТ 25-30 кг/м2 и 2,78 (ДИ 1,850-4,164) для И МТ >30 кг/м2 (Hampel и соавт., 2005). Систематический обзор подтвердил наличие тесной взаимосвязи между высоким ИМТ (>25 кг/м2) и риском развития аденокарциномы пищевода у лиц с избыточной массой тела и ожирением у обоих полов (мужчины: ОШ 2,2; 95% ДИ 1,7—2,7; женщины: ОШ 2,0; 95% ДИ 1,4—2,9).
У лиц с ожирением риск был выше, чем у лиц с избыточной массой тела (Kubo и Corley, 2006).
Инсулин, инсулиноподобный фактор роста А, инсулинорезистентность и измененные уровни адипокинов, по-видимому, играют решающую роль в определении риска развития рака пищевода у людей с ожирением.
Кроме того, повышенный уровень лептина (ОР 2,51; 95% ДИ 1,09—5,8 в течение 3 лет, ОР 2,07; 95% ДИ 1,01—4,26 в течение 6 лет) и инсулинорезистентность (ОР 2,45; 95% ДИ 1,43—4,1 в течение первых 3 лет) ассоциированы с повышенным риском развития аденокарциномы пищевода, в то время как существует обратная зависимость между риском возникновения злокачественного новообразования и уровнями высокомолекулярного адипонектина (Duggan и соавт., 2013).
- Читать "Влияние ожирения на желудок"
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.1.2023