Психиатрические проявления сахарного диабета

СД представляет собой разнородную группу метаболических нарушений, вызванных дефицитом инсулина разной степени выраженности. Полный дефицит инсулина имеет место при СД1 вследствие аутоиммунного поражения β-клеток поджелудочной железы. Напротив, частичный дефицит инсулина наблюдается при СД2, который обычно ассоциируется с ожирением, воспалением и инсулинорезистентностью.

Несмотря на то, что возраст установления диагноза, патофизиология, метаболизм и лечение при СД1 и СД2 изначально различаются, психиатрические проявления при этих заболеваниях очень похожи. СД ассоциирован с развитием множества сопутствующих заболеваний, к которым относятся поражение почек, глаз или сердечно-сосудистой системы.

Интерес к изучению психологических состояний, ассоциированных с СД, обусловлен их высокой распространенностью в развитых странах и их взаимоотношениями с СД, влияющими на метаболический контроль и качество жизни.

Психиатрические заболевания, особенно большое депрессивное расстройство (БДР), генерализованное тревожное расстройство, расстройства пищевого поведения и риск суицида, более распространены у людей с СД по сравнению с населением в целом (Ducat и соавт., 2014). Кроме того, у этих пациентов имеет место специфический диабетический стресс. Кроме того, на жизнь пациентов как с СД1, так и с СД2 влияют сложные экологические, социальные, поведенческие и эмоциональные факторы.

Таким образом, при интеграции лечения диабета в повседневную жизнь люди с СД и их семьи сталкиваются со сложными и многогранными проблемами. Психосоциальные проблемы и психиатрические состояния оказывают определенное влияние на самоконтроль СД и его исходы, межличностные отношения и качество жизни.

Депрессивное расстройство и СД — это два широко распространенных в развитых странах заболевания, усугубляющие течение друг друга при их сочетании. Предрасполагающими к развитию депрессии факторами как для пациентов с диабетом, так и для населения в целом являются женский пол, отсутствие стабильной пары и низкий социально-экономический статус (Young-Hyman и соавт., 2016); но у пациентов с СД также имеются специфические факторы риска, такие как лечение инсулином, повторяющиеся эпизоды гипогликемии, плохой гликемический контроль и хронические осложнения, особенно болевая форма периферической полинейропатии и сексуальная дисфункция.

Распространенность БДР составляет примерно 10%, что вдвое превышает общую распространенность среди людей без хронических заболеваний. При этом у людей с депрессией риск развития диабета 2-го типа повышается примерно на 60%. Прогноз при сочетании депрессии и диабета хуже, чем в случае, когда эти два заболевания протекают по отдельности. Депрессия у пациентов с диабетом увеличивает тяжесть симптомов примерно в 4 раза. Эпизоды БДР у людей с диабетом, вероятно, будут длиться дольше и иметь более высокий шанс рецидива по сравнению с пациентами без диабета (Robinson и соавт., 2013; Young-Hyman и соавт., 2016).

Распространенность при СД1 колеблется от 5% до 32%, в зависимости от характеристик группы и используемых диагностических критериев депрессии. В недавно опубликованном исследовании, проведенном с участием 3742 пациентов с СД1 в течение 19 лет, депрессия была обнаружена у 41% пациентов, и, что более важно, психическое заболевание было ассоциировано с 2,5-кратным увеличением риска тяжелой гипергликемии и увеличением риска эпизодов тяжелой гипогликемии на 89%.

Связь с выраженными колебаниями уровня гликемии была наиболее сильной в течение первого года после постановки диагноза депрессии. Выраженная дисгликемия была ассоциирована с повышением риска депрессии на 143% и 74% для эпизодов гипергликемии и гипогликемии соответственно (Gilsanz и соавт., 2017). Эти результаты согласуются с предыдущими отчетами, которые показывают двунаправленную взаимосвязь между депрессией и метаболическим контролем, предоставляя новые возможности для оптимизации обоих состояний.

Депрессия оказывает сильное влияние не только на медицинские, но и на психологические и социальные исходы при СД, а также на качество жизни. Когда имеется сочетание с депрессией, бремя, связанное с СД, воспринимается как более тяжелое, а удовлетворенность лечением ниже (Robinson и соавт., 2013; Young-Hyman и соавт., 2016). Более того, было продемонстрировано, что пациенты с депрессией и сахарным диабетом были менее физически активны, чаще курили, имели менее здоровые пищевые привычки и были привержены терапии диабета в меньшей степени.

Диабетический дистресс — это состояние разочарования и эмоционального замешательства, связанное с необходимостью постоянного самоконтроля и самопомощи, включая питание и планирование физических упражнений, мониторинга и лечения, определения, купирования и профилактики гипер-и гипогликемии, а также постоянные опасения по поводу осложнений, которые испытывают люди с СД. Некоторые пациенты берут на себя эту задачу естественным образом, демонстрируя хорошую адаптацию к своей обычной жизни, тогда как другие чувствуют беспокойство и испытывают эмоциональный стресс (Ducat и соавт., 2014).

В целом пациенты с СД1 более предрасположены к этим проблемам, поскольку им требуется более интенсивный лечебный подход, требующий многократного введения инсулина и сопровождающийся большим риском гипо-/гипергликемии и кетоза по сравнению с пациентами с СД2. Различать диабетический дистресс, БДР и наличие депрессивных симптомов важно, потому что эти психологические переживания различны, а среди этих трех состояний диабетический дистресс, по-видимому, наиболее сильно связан с неблагоприятными исходами диабета (Robinson и соавт., 2013).

Тревожность. У взрослых пациентов с СД распространенность тревожных расстройств на 20% выше, чем у людей без диабета (De Groot и соавт., 2016). Более распространенным состоянием является генерализованное тревожное расстройство, хотя также могут возникать панические расстройства или посттравматическое стрессовое расстройство. При СД1 и СД2 тревога чаще возникает в момент постановки диагноза и когда возникают осложнения диабета. Страх перед острыми и хроническими осложнениями, гипогликемией, инъекциями инсулина и требованиями, связанными с самопомощью, включая использование новых технологий и профилактику ожирения, особенно при СД2, закладывает основу для развития тревожных расстройств (De Groot и соавт., 2016).

В некоторых случаях тревожность и адренергические симптомы, такие как тахикардия, тремор и нервозность, могут имитировать приступы гипогликемии. По этой причине пациенту в таком случае следует проводить мониторинг уровня глюкозы в крови, чтобы установить или исключить необходимость устранения гипогликемии.

Как указано в табл. 1, все люди с СД должны регулярно проходить скрининг на наличие депрессивных и тревожных симптомов. При помощи инструментов этого скрининга исследуются три категории: показатели, специфичные для СД, показатели качества жизни и симптомы депрессии/тревоги (Young-Hyman и соавт., 2016). Диабетический стресс, БДР и наличие депрессивных симптомов — это разные состояния, и их необходимо идентифицировать, поскольку они требуют различных вмешательств (Robinson и соавт., 2013). Сочетанная психическая патология встречается как при СД1, так и СД2 и может появиться в любом возрасте (не только у пожилых).

Очень важно быть настороже по отношению к населению подросткового возраста, учитывая, что в этой группе повышен риск расстройств пищевого поведения и суицида.

Инструменты скрининга и психосоциальные меры должны быть интегрированы в планы лечения диабета (первичная медико-санитарная помощь и обучение самоконтролю), чтобы облегчить адаптацию к СД, уменьшить дистресс, связанный с ним, и улучшить результаты лечения. Меры включают мотивацию, обучение управлению стрессом и стрессоустойчивости, семейную терапию и ведение пациентов; все они рекомендованы научными сообществами с убедительной степенью доказательности (Robinson и соавт., 2013).

К сожалению, депрессия, а также психологические и психические расстройства при диабете в значительной степени недооцениваются и не лечатся должным образом.

Расстройства пищевого поведения. У пациентов с СД 1-го или 2-го типа отмечается более частое возникновение расстройств пищевого поведения, таких как нервная анорексия, нервная булимия и компульсивное переедание, по сравнению с населением в целом. Симптомы депрессии часто сочетаются с расстройствами пищевого поведения и поражают до 50% пациентов (Qelik и соавт. 2015; Young-Hyman и соавт., 2016). СД1 у молодых девушек подросткового возраста, по-видимому, является фактором риска развития расстройств пищевого поведения, это проявляется как повышенной распространенностью установленных признаков расстройства пищевого поведения, так и преднамеренным отказом от инсулина или его недостаточной дозировки (так называемая диабулимия) (Young-Hyman и соавт., 2016).

Опять же расстройства пищевого поведения у таких пациентов ассоциированы с плохим метаболическим контролем и высокой частотой осложнений и госпитализаций по сравнению с женщинами с СД1 без расстройств пищевого поведения.

Риск суицида. Недавний метаанализ 54 исследований (Wang и соавт., 2017) показал, что у пациентов с СД риск суицида увеличивается на 56%. Эта взаимосвязь сильнее при СД1, где доля смертей, связанных с самоубийством, составляла 7,7% по сравнению с 1,3% у пациентов с СД2. Эти данные могут быть объяснены высокой распространенностью психопатологических расстройств. Психиатрическая патология преобладает у детей/молодых людей с СД1, особенно после постановки диагноза или по окончании периода «медового месяца», когда отмечается большая распространенность депрессии, или частота попыток самоубийства дублирует таковую у населения того же возраста в целом (Butwicka и соавт., 2015).

Эти результаты подчеркивают необходимость психологической оценки, особенно при СД1, для выявления и лечения пациентов из группы риска. Пациенту с СД необходимо не только достичь удовлетворительных медицинских результатов, но также психологического благополучия и качества жизни (Young-Hyman и соавт., 2016).

Когнитивные нарушения. СД также представляет собой фактор риска развития нейрокогнитивных нарушений, которые могут присутствовать при обоих типах диабета. У пациентов с СД1 могут отмечаться низкая успеваемость, скорость психомоторного развития и исполнительные функции, тогда как лица с СД2 могут испытывать ухудшение способности к обучению и памяти, а также иметь повышенный риск деменции, особенно в пожилом возрасте (Ryan и соавт., 2016). И повторяющаяся гипогликемия, и хроническая гипергликемия ассоциированы с повреждением нейронов и когнитивными нарушениями. Более того, хроническая гипергликемия может вызывать микрососудистую деменцию и плохой контроль сердечно-сосудистых факторов риска (дислипидемия, гипертония, абдоминальное ожирение), что приводит к эндотелиальной дисфункции с хроническим воспалением субэндотелия, атеросклерозу и инсульту.

Некоторые ключевые идеи по ведению диабета и психических расстройств приведены в табл. 1.

- Читать "Психиатрические проявления ожирения"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.2.2023