Психиатрические проявления ожирения

Ожирение определяется как избыточное отложение жировой ткани. Однако в подавляющем большинстве эпидемиологических исследований, посвященных ожирению, ИМТ используется в качестве ключевого биологического маркера для установления наличия ожирения. Таким образом, согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, ожирение диагностируется при ИМТ, равном или превышающем 30 кг/м².

С теоретической точки зрения это определение неточно, поскольку ИМТ отражает не только жировую массу. В других исследованиях в качестве косвенного индикатора абдоминального ожирения используется окружность талии, поскольку избыток висцерального жира, который показывает положительную связь с окружностью талии на коллективной основе, в большей степени, чем ИМТ, ассоциирован с развитием сопутствующих заболеваний.

Ожирение — это сложное хроническое, рецидивирующее и многофакторное заболевание (Bray и соавт., 2017), которое развивается по многим причинам. Дисбаланс между приемом пищи и расходом энергии выступает как окончательный элемент, ответственный за чрезмерное накопление жира. Тем не менее, другие состояния также имеют существенное влияние за счет изменения рациона питания, пищевого поведения и расхода энергии.

Таким образом, лишение сна, психологический стресс, сопутствующие психические заболевания, эндокринные нарушения, такие как гипотиреоз и синдром Кушинга, определенные лекарственные препараты, такие как антипсихотическая терапия, антидепрессанты, некоторые противодиабетические препараты и глюкокортикоиды, а также социально-экономические и генетические факторы, среди прочего, также вносят вклад в развитие дисбаланса между потреблением и расходом калорий (Lecube и соавт., 2017). Фактически ожирение можно рассматривать как следствие различных нарушений, которые приводят к чрезмерному накоплению жировой ткани. Это ключевой принцип для понимания того, что терапия должна быть максимально этиологически запрограммированной.

В связи с этим коррекция психологических нарушений или других факторов, потенциально способствующих ожирению, имеет важное значение для максимальной гарантии долгосрочного успеха в лечении ожирения.

Связь между ожирением и психическим заболеванием кажется двунаправленной, поскольку некоторые данные указывают на ожирение как на причинный фактор психического заболевания, а психологические нарушения также способствуют развитию ожирения (Rajan и Menon, 2017). Эти данные свидетельствуют в пользу необходимости целостного подхода к индивидуализации лечения ожирения.

Недавние исследования были сосредоточены на механизмах, участвующих в контроле аппетита, насыщения и расхода энергии. И нервные импульсы в ЦНС, и эндокринные сигналы, поступающие из поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта, жировой ткани и печени, взаимодействуют со сложными сетями нейротрансмиттеров, связанными с солитарным трактом, дугообразными и боковыми ядрами гипоталамуса, которые регулируют работу нейронных цепей голода, насыщения и энергообмена. Сложность этих взаимодействий и связи системы контроля веса с другими областями ЦНС объясняют, почему различные психопатологические процессы оказывают значительное влияние на регуляцию массы тела.

Осложнения ожирения

1. Депрессия и тревожность. Несколько эпидемиологических исследований показали, что ожирение ассоциировано с высокой распространенностью психических расстройств (Simon и соавт., 2006; Rosen Reynoso и соавт., 2011; Rajan и Menon, 2017). Ожирение ассоциировано с увеличением на 25% случаев большой депрессии, биполярных расстройств, панического расстройства или агорафобии (Simon и соавт., 2006). Интересно, что у пациентов с ожирением отмечался более низкий риск расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ.

Этот результат был также подтвержден другой группой, которая продемонстрировала связь между ожирением и расстройством настроения или тревогой (Rosen Reynoso и соавт., 2011). Оба исследования выявили существенное влияние этнической принадлежности и уровня образования. Ожирение было ассоциировано с тревожными расстройствами, особенно у белых нелатиноамериканцев, латиноамериканцев, азиатов и афроамериканцев (Rosen Reynoso и соавт., 2011).

В целом связь между ожирением и другими психическими расстройствами, особенно депрессией, сильнее у женщин, чем у мужчин (Rajan и Menon, 2017), хотя этот результат подтвержден не во всех исследованиях (Simon и соавт., 2006). Хотя не было предложено никаких четких механизмов, объясняющих связь ожирения с более низким уровнем злоупотребления психоактивными веществами, общие нейронные взаимодействия в цепях, участвующих в пищевой и наркотической зависимости, а также недоедание, связанное со злоупотреблением алкоголем, могут помочь пролить свет на эту область (Simon и соавт., 2006).

Клинические особенности, такие как стигматизация тела, образ тела и удовлетворенность им, также могут объяснить половой диморфизм, наблюдаемый во взаимосвязи между ожирением и депрессией. Тем не менее, из исследований, изучающих роль периферической нервной системы и ЦНС в воспалении, поступает новая информация о потенциальных механизмах, связывающих ожирение и психические расстройства, а также о влиянии цитокинов и адипокинов на ключевые нейрональные структуры регуляции настроения, такие как гиппокамп, где они могут модулировать нейрогенез, нейронную пластичность и функции нейронных систем (Castanon и соавт., 2014).

На данный момент существует множество экспериментальных и меньше клинических доказательств, указывающих на роль активации микроглии и воспаления ЦНС в целом в развитии психических расстройств (Castanon и соавт., 2014; Calcia и соавт., 2016).

Связь ожирения с тревогой не так сильна, как с депрессией. При этом отмечается преобладание тревоги у представителей мужского пола. Тем не менее сообщалось о повышении риска панического расстройства при ожирении на 27% (Simon и соавт., 2006). Метаанализ (Gariepy и соавт., 2010) показал положительную связь между ожирением и тревогой, хотя результаты были в значительной степени неоднородны.

2. Другие психические и когнитивные расстройства. Ожирение ассоциировано с высоким риском развития расстройства личности, который, судя по всему, значителен у пациентов с высокими значениями И МТ (Rajan и Menon, 2017). Несмотря на то, что доказательства не очень убедительны, глобальные эпидемиологические исследования предполагают наличие связи между ожирением и синдромом дефицита внимания с гиперактивностью независимо от влияния сопутствующих психических заболеваний (Rajan и Menon, 2017). Более того, ожирение ассоциировано с нейрокогнитивными нарушениями в отношении гибкости мышления, способности решения проблем и ухудшения памяти (Castanon и соавт., 2014).

Взаимосвязь, наблюдаемая между уровнем маркеров воспаления, таких как С-реактивный белок, уровнем нейротропинов, изменениями работы гиппокампа, депрессией и когнитивными нарушениями, а также снижением степени выраженности некоторых из этих патологических состояний после снижения веса (Castanon и соавт., 2014), поддерживает теорию наличия функциональной связи между этими нарушениями. Микробиота кишечника является новым компонентом, который оказывает влияние на развитие воспаления в случае нарушения работы системы микробиота-мозг при ожирении и, как было продемонстрировано, приводит к изменению мыслительных процессов и поведения (Fernandez Real и соавт., 2015; Kelly и соавт., 2016).

Адипокины, такие как лептин, адипонектин и резистин, и другие гормоны, такие как грелин, также участвуют в патофизиологии психических расстройств, связанных с ожирением (Wedrychowicz и соавт., 2014). Эти данные открывают новые перспективы в патофизиологии и лечении ожирения и психических заболеваний за счет коррекции воспаления и регуляции адипокинов и других гормонов, участвующих в регуляции массы тела.

а) Эффекты бариатрической хирургии. Включение бариатрической хирургии в алгоритм лечения ожирения, отчасти из-за эффективности и безопасности лапароскопического доступа, расширило показания к хирургическим вмешательствам, особенно для пациентов с высокой степенью ожирения (ИМТ >40 кг/м²), а также при более низком ИМТ (>35 кг/м²) при наличии сопутствующих заболеваний.

В настоящее время шунтирование желудка и продольная гастропластика представляют собой наиболее часто используемые хирургические методы, а бандажирование желудка занимает третье место.

Независимо от вида хирургической процедуры, предоперационная психиатрическая оценка показана при условии, что до 40% кандидатов на бариатрическую операцию демонстрируют психические расстройства, такие как депрессия, тревожность и переедание (Yen и соавт., 2014). Таким образом, потребность в дооперационном психологическом консультировании и даже в психиатрическом лечении — не редкость. На этом этапе осведомленность пациентов чрезвычайно важна для облегчения понимания ими тактики лечения в целом, соблюдения назначений и регулярных посещений врача.

В некоторых случаях требуется длительное послеоперационное наблюдение психиатра. Хотя у многих пациентов с депрессией после операции отмечается улучшение психического статуса (Yen и соавт., 2014) и уменьшение выраженности когнитивных нарушений, тревога может остаться. В целом у большинства пациентов улучшается качество жизни.

Бариатрическая хирургия ассоциирована с повышенным риском суицида и самоповреждений без смертельного исхода. Низкие абсолютные риски не оправдывают общего отказа от бариатрической хирургии, но указывают на необходимость тщательной предоперационной оценки психиатрического анамнеза наряду с призывом к долгосрочному послеоперационному наблюдению с особым вниманием к психическому здоровью (Peterhansel и соавт., 2013; Neovius и соавт., 2018).

- Читать "Психиатрические проявления лечения гормонами"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.2.2023