Аспирин (ацетилсалициловая кислота) ацетилирует и таким образом инактивирует простагландин G/H-синтазу (циклооксигеназа) — фермент, ответственный за первую стадию образования простагландинов, т.е. превращение арахидоновой кислоты в простагландин Н2. Аспирин может препятствовать образованию как тромбоксана-А2, так и простациклина. Ацетилирование простагландина G/H-синтазы аспирином необратимо, и, поскольку тромбоциты теряют способность синтезировать новый фермент, активность простагландина G/H-синтазы необратимо теряется в течение всего периода жизни тромбоцитов, составляющего 8— 10 дней.

С терапевтических позиций антитромботическое действие аспирина представляет интерес в том отношении, что он по-разному влияет на образование тромбоксанаА2 и простациклина и эти эффекты наблюдаются при использовании его в низких дозах. Так, прием аспирина в дозе 75—100 мг/сут блокирует синтез тромбоксана-А2, но образование простациклина при этом существенно не нарушается, т.е. для устранения боли и воспаления достаточно менее 2,4 г аспирина в день. Однако применение аспирина даже в низких дозах представляет собой известный риск: 13 % случаев кровотечений при пептической язве желудка у лиц старше 60 лет можно отнести к действию аспирина, который принимают с целью профилактики (примерно 8 % населения).

Дипиридамол. Препарат обратимо ингибирует фосфодиэстеразу тромбоцитов, повышая при этом уровень цАМФ и угнетая реактивность тромбоцитов (тромботическую). Имеющиеся данные позволяют также предполагать, что его антитромботическое действие может быть обусловлено высвобождением предшественника простагландина из сосудистого эндотелия. Дипиридамол интенсивно связывается с белками плазмы; его t1/2 составляет 12 ч.

Декстраны, в частности, с ОММ 70 000 Да (декстран 70) снижают активность тромбоцитов и удлиняют время кровотечения. Они отличаются от других антитромботических средств, применяемых при артериальных тромбозах. Декстран 70 уменьшает частоту послеоперационных венозных тромбоэмболии, если его применяют во время операции или сразу после нее. Его доза не должна превышать 10 % от объема крови больного.

Тиклопидин подавляет связывание фибриногена с тромбоцитами, а также нарушает различные виды активности тромбоцитов. Это позволяет предполагать, что тиклопидин влияет на ряд основных функций тромбоцитов. По-видимому, он превращается в свою активную форму посредством предсистемного метаболизма; t1/2 для исходного препарата колеблется от 30 до 50 ч.

Тиклопидин можно применять для предупреждения инсульта у больных с непереносимостью аспирина, причем эффективность его действия такая же, как и аспирина. Клинические испытания показывают, что тиклопидин снижает риск коронарных и других сосудистых нарушений при остром инфаркте миокарда или нестабильной стенокардии, а также дает возможность увеличить дальность и скорость пеших прогулок у больных с заболеваниями периферических артериальных сосудов.

Нейтропения является самой серьезной побочной реакцией тиклопидина (риск 2,4 %), наиболее выраженной в течение первых 12 нед лечения. Во время этого периода рекомендуется каждые 2 нед проводить подсчет числа лейкоцитов в крови. Примерно у 1/3 больных, получающих препарат, могут развиваться диарея и другие нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта.

Эпопростенол (простациклин) (t1/2 3 мин) назначают для предотвращения потери тромбоцитов во время диализа (как в сочетании с гепарином, так и без него). Эпопростенол вводят путем внутривенного вливания или подкожно; он обладает мощным сосудорасширяющим действием.

Абциксимаб представляет собой моноклональное антитело, блокирующее гликопротеиновые IIb/IIIа-рецепторы тромбоцитов, необходимые для связывания тромбоцитов с фибриногеном. Дазоксибен — ингибитор биосинтеза тромбоксана-А2, но не простациклина. Его эффективность при сердечнососудистых заболеваниях исследуется.

Применение антитромботических средств

Антитромботическая терапия защищает больных группы риска от инсульта, инфаркта миокарда и даже смерти. Метаанализ 145 клинических испытаний длительной антитромботической терапии с участием контрольных групп и 29 сравнительных испытаний антитромботических режимов лечения показал, что вероятность возникновения инфаркта миокарда и инсульта с нелетальным исходом снижается на V.$, а риск смерти больных вследствие любых сосудистых нарушений — на 1/6.

Инами словами, в первый месяц после острого инфаркта миокарда (наиболее опасный период) прием аспирина предупреждает сердечные приступы, инсульты и летальные исходы примерно у 4 больных из каждых 100. Аспирин до настоящего времени остается наиболее широко применяемым антитромботическим средством. Хотя его оптимальная доза не установлена, приемлемой считают 325 мг, а дозы 75—100 мг/сут могут быть эффективными и предпочтительны, если имеет место непереносимость со стороны желудка.

Применение только аспирина (в большинстве случаев) или аспирина в сочетании с дипиридамолом резко снижало риск возникновения окклюзии, если проводился систематический контроль сосудистых трансплантатов или проходимости артериальных сосудов.

Многим больным, принимающим аспирин в связи с сосудистыми заболеваниями, могут потребоваться нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), например, при заболеваниях суставов. Поскольку ингибирующее действие аспирина на активность G/H-синтазы является необратимым (в отличие от НПВС), то целесообразно продолжать прием аспирина, особенно если НПВС применяют с перерывами.

Резюме:
• Инфаркт миокарда. Больным, перенесшим инфаркт миокарда, следует назначать аспирин. В целях профилактики инфаркта миокарда у лиц, не относящихся к группе риска, в настоящее время аспирин не применяют.

• Преходящие приступы ишемической болезни или микроишемические инсульты. В этих случаях существует большой риск развития обширного инсульта и пациенты должны принимать аспирин постоянно. Перед началом лечения важно исключить наличие внутримозговых кровоизлияний (с помощью компьютерной томографии) и других нарушений, сходных с преходящими ишемическими приступами, таких как сердечная аритмия, мигрень, очаговая эпилепсия и гипогликемия.

• Нестабильная стенокардия (прединфарктное состояние). Вероятность инфаркта миокарда высока, поэтому следует сочетать аспирин с другими препаратами, например с антагонистом b-адренорецепторов, нитратом, блокатором кальциевых каналов и, возможно, гепарином внутривенно.

• Артериальные трансплантаты, заболевания периферических сосудов. С целью предупреждения окклюзии сосудов следует принимать аспирин (возможно, в сочетании с дипиридамолом при наличии трансплантатов). Эти препараты можно также применять для предупреждения тромботических закупорок после чрескожной транслюминальной ангиопластики коронарных сосудов.

- Рекомендуем вам также статью "Гемостатические средства - показания, побочные эффекты"

1. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний антикоагулянтами
2. Противопоказания к лечению антикоагулянтами
3. Лекарства влияющие на фибринолиз
4. Тромболиз в коронарных сосудах при инфаркте - препараты, схемы
5. Тромболиз в некоронарных сосудах при тромбозе вен, легочной тромбоэмболии (ТЭЛА)
6. Транексамовая кислота - показания, побочные эффекты
7. Участие тромбоцитов в свертывании крови - тромбоцитарный гемостаз
8. Лекарства ингибирующие тромбоциты - показания, побочные эффекты
9. Гемостатические средства - показания, побочные эффекты
10. Лекарства для лечения гемофилии - показания, побочные эффекты