Советуем для ознакомления:

Неврология:

Диагностика неврологических болезней:

Популярные разделы сайта:

История хирургии опухоли мозжечка. Этапы развития

У детей доступ к задней черепной ямке достигается срединным разрезом мягких тканей в шейно-затылочной области. Первыми применили и описали этот метод удаления опухолей мозжечка и IV желудочка специалисты ученики которых проводят лечение рака в Германии - Frazier, Town, Naffziger. В настоящее время изменен лишь несколько разрез мягких тканей, который у детей производится от наружной бугристости затылочной кости до остистого отростка IV — V шейных позвонков (А. А. Арендт).

И. С. Бабчин предложил модификацию срединного разреза, которая заключается в образовании мышечно-апоневротического ромбика в области наружного затылочного бугра.

В 1952 г. И. М. Иргер описал модификацию зашивания мышц задней черепной ямки, предотвращающую развитие выбухания после операции. А. Д. Шуянов подробно проанализировал осложнения, возникающие при операциях на задней черепной ямке у детей, и предложил ряд рациональных разрезов твердой мозговой оболочки и зашивание ее после радикального удаления опухоли. Он изучил топографоанатомические соотношения образований задней черепной ямки у детей, измерил расстояние между поперечными синусами и краем большого затылочного отверстия, между позвоночными артериями и представил допустимые размеры резекции чешуи затылочной кости и дужки атланта в зависимости от возраста.
Мы не ставили перед собой задачу излагать и обсуждать в том или ином аспекте методики подхода и вскрытия задней черепной ямки, которые детально обсуждены в литературе и хорошо известны.

Наше внимание привлекли вопросы хирургического вмешательства на самом мозжечке, подхода к глубинно расположенным опухолям и удалениям их, т. е. этапы операции, которые начинаются после вскрытия твердой мозговой оболочки.
А. П. Ромоданов писал, что при опухолях задней черепной ямки у детей нередко только после вскрытия твердой мозговой оболочки окончательно решается основной вопрос об анатомической доступности опухоли, технической возможности и физиологической дозволенности хирургического вмешательства (Н. Н. Бурденко). Для правильного решения этого вопроса необходимо ориентироваться в топографических соотношениях между различными образованиями мозжечка и опухолью.

Авторы (И. М. Иргер, А. А. Арендт, И. Д. Вирозуб, Cushing, Kahn, Crosby и др.) указывают на значение внешнего осмотра мозжечка: установление симметрии или асимметрии в расположении полушарий, расширения и сглаженности извилин, изменения внешнего вида, окраски, расположения сосудов. Большое внимание уделяется смещениям средней линии, опущению миндалин, при котором миндалина на стороне очага опущена ниже противоположной, иногда увеличена в объеме, переходит за среднюю линию. Описано расширение и выбухание червя при расположении в нем опухоли. Иногда опухоль, прорастая крышу IV желудочка, выбухает в его полость, и тогда обнаруживается в области отверстие Мажанди. При этом может создаться ложное впечатление о первичной опухоли IV желудочка.

При глубоко расположенных внутримозговых опухолях, особенно некистозных, обнаружить опухоль иногда нелегко. В этих случаях следует ориентироваться по косвенным признакам. Большое значение имеет пункция мозжечка в зоне предполагаемой опухоли с обнаружением плотности или кистозной жидкости. И. М. Иргер, И. Д. Вирозуб и другие авторы, останавливаясь на вопросах доступа к внутримозжеч-ковым опухолям, рекомендуют соблюдать принцип максимального щажения наиболее важных в функциональном отношении структур верхних и нижних отделов червя и ядер мозжечка. Подчеркивается важное значение зубчатого ядра мозжечка, указывается необходимость максимального щажения его при удалении опухоли (Б. Г. Егоров, Jefferson и др.).

Однако сведений по хирургической анатомии зубчатых ядер мы в литературе не нашли. В атласах и руководствах изложена описательная анатомия зубчатых ядер, основанная на изучении срезов через мозжечок, на которых ядра представлены в одной какой-либо плоскости (Р. Д. Синельников, Angevine, Elliott, Mancall, Yakovlev и др.).

Известно, что зубчатые ядра залегают в медиальнонижних участках белого вещества мозжечка и каждое из них представляет собой изгибающуюся волнообразную пластинку серого вещества с небольшим перерывом в медиальном отделе, который получил название «ворота зубчатого ядра» (Р. Д. Синельников). Переднезадний диаметр зубчатого ядра равен 16—21 мм, высота — 7—11 мм, ширина — 8 мм; ширина каждой пластинки зубчатого ядра равна 0,3—0,5 мм (Е. П. Кононова, Jensen, Brodal). В большинстве случаев левое зубчатое ядро больше правого, но в среднем эта разница незначительна (О. А. Гавашели). Объем серого вещества зубчатого ядра, по Daron, равен 124—230 мм3, а по Hopker, колеблется в возрасте 6—70 лет от 320 до 420 мм3.

хирургия опухоли мозжечка

Работы, содержащие сведения по топометрии и стереотаксическим моделям зубчатых ядер (Delmas, Pertuizet, Nadvornik, Peter, Nernecek, Schindlery, Nadvornik, Nemecek, Kubiasova и др.), не дают тех объемных представлений о зубчатых ядрах в трехмерном пространстве и об их анатомотопографических соотношениях с долями мозжечка и другими образованиями задней черепной ямки, которые необходимы хирургу для ориентации при рассечениях мозжечка и удалении нейроэктодермальных опухолей. Исключение представляет работа О. А. Гавашели, который представил анатомию зубчатого ядра, использовав метод расслоения мозга.

Этот тонкий анатомический метод был предложен А. А. Дешиным и О. В. Яхонтовой и затем с успехом использован для препаровки ядер и проводящих путей С. Б. Дзугаевой, Ф. А. Бразовской, М. В. Пуцилло и др. О. А. Гавашели показал, что каждое зубчатое ядро состоит из двух складчатых пластин — дорсальной и вентральной, которые имеют разную форму: дорсальная — форму четырехугольника, вентральная — форму дуги, вогнутой в переднемедиальном отделе. Вогнутая часть дуги обращена вперед и медиально. Дорсальная пластинка покрыта волокнами средней ножки мозжечка, за исключением переднего отдела, где она покрыта нижней ножкой.

Большая часть волокон верхней ножки мозжечка выходит из щели между двумя пластинками — дорсальной и вентральной. Количество складок зубцов на обеих пластинках варьирует от 6 до 8.
Зубчатые ядра у детей в возрасте до 2 лет представили на расслоенных препаратах Dilberovic и Hadriselimovic без указаний на топографические соотношения между ядрами и поверхностью мозжечка.

Каких-либо сведений о топографии зубчатого ядра, его смещениях и деформациях при опухолях мозжечка мы ни в отечественной, ни в иностранной литературе не нашли. Между тем эти сведения необходимы, чтобы избежать повреждения зубчатого ядра при рассечениях мозжечка и подхода к глубинным опухолям.

Для подхода к опухоли приняты как продольные (вертикальные) рассечения мозжечка, так и поперечные (И. С. Бабчин, И. М. Иргер, А. А. Арендт и др.). В первом случае рассечение мозговой ткани производят между продольно расположенными артериями, поперек извилин; во втором случае коагулируется большое количество артериальных ветвей, но разрез идет вдоль извилин.

Рассечение мозжечка при удалении опухоли по И. М. Иргеру можно производить в различных направлениях, в зависимости от локализации опухоли. Б. Г. Егоров с соавт. в случаях резекции мозжечка при подходе к невриномам VIII нерва рекомендует рассечение коры мозжечка производить строго в сагиттальной плоскости (вертикальный разрез). И. Д. Вирозуб и И. П. Пастуший при операции на мозжечке рекомендуют поперечный разрез, считая, что при таких разрезах мозжечка в момент разведения краев меньше травмируются образования ствола мозга и создаются благоприятные условия для сохранения целостности вен, впадающих в поперечный синус.

При операциях на задней черепной ямке по поводу опухолей мозжечка хирургу приходится манипулировать в основном в районе ствола и ветвей нижней задней мозжечковой артерии.

Нижняя задняя мозжечковая артерия не только кровоснабжает мозжечок, но принимает также участие в кровоснабжении продолговатого мозга и корешков черепных нервов.

В связи с отхождением ветвей от нижней задней артерии к заднебоковому, так называемому ретрооливарному, отделу продолговатого мозга при закупорке этой артерии наблюдается характерный симптомокомплекс, который в литературе известен как синдром Захарченко — Валленберга, или боковой ретрооливарный синдром продолговатого мозга, или синдром нижней задней мозжечковой артерии. Он характеризуется параличом мягкого неба и голосовой связки, мозжечковыми расстройствами на стороне очага и перекрестной диссоциированной гемианестезией.

Синдром тромбоза нижней задней мозжечковой артерии неоднократно описан в литературе (М. А. Захарченко, Wallenberg, М. М. Амосов, С. М. Блинков, Т. А. Лужецкая, и др.). Особенно детально этот синдром был изучен М. А. Захарченко, который при тромбозе нижней задней артерии выделяет пять типов поражения соответственно различным вариантам артериального кровоснабжения мозжечка и продолговатого мозга. Автор считает, что атаксия при закупорке нижнезадней мозжечковой артерии связана с очагом размягчения не только в коре и белом веществе мозжечка, но и в зубчатом ядре.

Появление после тромбоза нижней задней мозжечковой артерии стойких симптомов поражения продолговатого мозга и мозжечка ставило под сомнение возможность выключения этой артерии на операциях. Однако исследования артерий мозжечка в норме (И. Ф. Крупичев) и при опухолевом его поражении (А. А. Артарян), а также наблюдения И. М. Иргера подтверждают эту возможность.

О нарушении кровоснабжения злокачественных опухолей с последующей рентгенотерапией сообщали А. В. Козлова и В. Г. Гинзбург, Б. А. Самотокин и П. М. Панченко (А. С. Громов. К. К. Родионов, Ф. А. Гурчин применяли с хорошим эффектом рентгенотерапию нейроэктодермальных опухолей больших полушарий при ограничении артериального кровоснабжения (перевязка общей и внутренней сонных артерий). Авторы пришли к выводу, что метод ограничения кровоснабжения наряду с декомпрессивной трепанацией черепа и применением рентгенотерапии заслуживает внимания и требует дальнейшей разработки.

13.03.2015

- Читать "Хирургическая анатомия зубчатых ядер мозжечка в норме и при патологии"

Оглавление темы "Операция при опухоли мозжечка":
  1. История хирургии опухоли мозжечка. Этапы развития
  2. Хирургическая анатомия зубчатых ядер мозжечка в норме и при патологии
  3. Выключение нижней задней мозжечковой артерии на операции по поводу опухоли мозжечка
  4. Клипирование артерий опухоли мозжечка. Эффективность
  5. Осложнения выключения нижней задней мозжечковой артерии. Риск некроза
  6. Пример клипирования нижней задней мозжечковой артерии при опухоли мозжечка
  7. Оперативный доступ к опухоли мозжечка. Проблемы
  8. Широкий доступ к опухоли мозжечка. Методика, эффективность
  9. Осложнения широкой резекции мозга для подхода и удаления опухоли. Примеры
  10. Результаты операций на опухолях мозжечка. Исходы