Лапаротомия из срединного или двухподреберного доступа с коррекцией доступа ранорасшири-телями Сигала. Тщательная ревизия, призванная обнаружить отдаленные метастазы и, по возможности, определить точные границы местного распространения опухоли. Для исключения отдаленных метастазов целесообразна срочная биопсия подозрительных участков в печени, по брюшине, в сальнике и т.д. Мобилизуется ДПК по Кохеру. Отделяется жировая клетчатка и рыхлая соединительная ткань с лимфатическими узлами и лимфатическими сосудами от задней поверхности головки ПЖ и ДПК в сторону ПДС.

Диссекция производится острым путем ножницами с диатермокоагуляцией мелких сосудов. Скелетизируется общая печеночная артерия со смещением окружающей ее клетчатки и, как правило, хорошо выраженных лимфатических узлов в сторону удаляемого комплекса. При этом левую желудочную вену можно перевязать. Аналогичным образом скелетизируются протоки и сосуды ПДС со смещением их фасциально-клетчаточных футляров к шейке ЖП. Пузырная артерия при этом перевязывается.

Пузырный проток обнажается в самой дистальной части и перевязывается. Электрокоагулятором намечается линия резекции печени путем рассечения глиссоновой капсулы, которая должна проходить от переднего края печени в проекции правой портальной фиссуры на протяжении приблизительно 5-6 см по диафрагмальной поверхности печени, далее по границе V и VIII сегментов и по границе IV-B и IV-A субсегментов до борозды круглой связки (основания серповидной связки на диафрагмальной поверхности печени), соответствующей расположению левой парамедианной вены.

Далее намечаемая граница резекции направляется кпереди в области вырезки круглой связки печени. Для более точного определения границы диссекции печени между V и VI сегментами, между V и VIII сегментами, между IV-В и IV-A субсегментами целесообразно использовать интраоперационное УЗИ (ИОУЗИ). Последнее также необходимо для выявления мелких внутрипеченочных метастазов на этапе ревизии. Внешним ориентиром правой портальной фиссуры является середина расстояния между правым углом печени и ямкой ЖП.

Диссекция паренхимы печени по указанной границе производится с помощью электрокоагулятора или других инструментальных методов (ультразвуковой и струйный диссектор) выделения и обработки внутрипеченочных секреторно-сосудистых элементов. Особая точность требуется при выделении секреторно-сосудистых элементов V сегмента, поскольку существует реальная угроза повреждения элементов портальной триады VIII сегмента печени. Интрапаренхиматозная обработка правых ветвей (чаще 2-3) левой парамедианной вены, питающих IV-B субсегмент, не представляет сложностей и должна осуществляться при послойной диссекции печени справа и вдоль борозды круглой связки.

Артерия, питающая IV-B субсегмент и соответствующий проток, дренирующий желчь, к этому моменту бывают уже перевязаны. С целью снижения объема интраоперационной кровопотери резекцию печени лучше осуществлять в условиях временного пережатия сосудов ПДС. При отделении V и IV-B сегментов от VIII и IV-A сегментов лигируются небольшие ветви средней печеночной вены, которые в условиях временного прекращения афферентного кровообращения могут быть единственными источниками кровотечения. Препарат, содержащий ЖП, V сегмент и IV-B субсегмент печени, лимфатические узлы задней панкреатодуоденальной группы, ПДС, соответствующие соединительнотканные элементы, удаляется. Дополнительный гемостаз в случае необходимости осуществляется прошиванием, электрокоагуляцией. Иногда уместно использовать пневмотермокоагуляцию, аргоновую коагуляцию или гемостатические пластины ТахоКомб.

- Читать "Комбинированные резекции при распространенном раке желчного пузыря. Противопоказания к операции при раке желчного пузыря"