Антикоагулянтная терапия перед анестезией - краткая схема

Периоперационная антикоагулянтная терапия показана в трех случаях: профилактика тромбообразования, продолжение постоянного приема антикоагулянтов и интраоперационное применение при ряде хирургических вмешательств, таких как операции на сосудах и сердце. Интраоперационная антикоагулянтная терапия, как правило, прекращается после оперативного вмешательства и не будет обсуждаться далее.

Основная причина назначения профилактической периоперационной антикоагулянтной терапии — высокая распространенность венозной тромбоэмболии (ВТЭ) среди госпитализированных пациентов, а также высокая заболеваемость и смертность, связанные с непрофилактированными тромбозами.

A. Не всем пациентам требуется периоперационная антикоагулянтная профилактика тромбозов. Пациентам с малыми хирургическими вмешательствами в возрасте до 40 лет и без дополнительных факторов риска (см. п. В) показана только ранняя активизация.

Б. Решения о необходимости назначения антикоагулянтной терапии принимается на основании взвешенной оценки ее пользы и риска развития кровотечения. Абсолютные противопоказания включают активные кровотечения, наличие в анамнезе гепарин-индуци-рованной тромбоцитопении, наличие эпидурально-го/спинального катетера (зависит от времени постановки и удаления — см. п. Ж).

Относительные противопоказания включают наличие в анамнезе указаний на мозговые кровоизлияния, желудочно-кишечные или урогенитальные (ЖК./УГ) кровотечения в последние 6 месяцев, свежие внутричерепные повреждения. Следует осторожно применять низкомолекулярные гепарины (НМГ) у больных с почечной недостаточностью.

Антикоагулянтная терапия перед анестезией - краткая схема
Таблица 1

B. Схемы профилактики тромбэмболий зависят от возраста, вида хирургического вмешательства и факторов риска (табл. 1). К факторам риска относятся послеоперационные тромбозы глубоких вен (ТГВ) в анамнезе, семейный анамнез ТГВ или тромбэмболии легочной артерии (ТЭЛА), венозный застой, застойная сердечная недостаточность, инсульт с параличами, повреждение спинного мозга, воспалительные заболевания кишечника, постельный режим > 12 ч, наличие идиопатического ТГВ в анамнезе, состояния гиперкоагуляции, злокачественные новообразования, травма, обширные хирургические вмешательства, возраст старше 40 лет.

Выбор дозы НМГ зависит от вида хирургического вмешательства и риска кровотечения. В настоящее время идет разработка и клинические испытания новых антикоагулянтов.

Г. Наиболее распространенными показаниями к назначению варфарина являются фибрилляция предсердий, венозная тромбоэмболия (ВТЭ) и наличие искусственного сердечного клапана. Вопрос о периоперационном ведении таких больных является сложным, так как препарат должен быть отменен для предупреждения кровотечения. В случае временной отмены варфарина для предупреждения чрезмерного кровотечения во время оперативного вмешательства возрастает риск развития тромбэмболии. Ряд малоинвазивных хирургических процедур несет низкий риск кровотечения и пероральный прием антикоагулянтов можно не прекращать.

Антикоагулянтная терапия перед анестезией - краткая схема

Д. При перерыве в приеме пероральных антикоагулянтов рассматривается вопрос о назначении терапии. Пациенты подразделяются на группы высокого, среднего и низкого риска (см. табл. 2). Мост-терапия настоятельно рекомендуется пациентам высокой группы риска, а также следует рассмотреть вопрос о ее назначении у пациентов средней группы риска. Назначение данной терапии пациентам низкой группы риска не обязательно. В данном случае прием пероральных антикоагулянтов прекращается за 5 дней до оперативного вмешательства и возобновляется сразу после него.

Пациенты, получающие варфарин и имеющие целевое МНО в пределах 2,0— 3,0, должны прекратить его прием за 5 дней до оперативного вмешательства. Пациенты с целевым значением МНО в пределах 2,5—3,5 должны прекратить прием препарата за 6 дней до оперативного вмешательства. Контроль МНО должен осуществляться за день до вмешательства, и если оно превышает 1,5, необходимо принять 1 мг витамина К. Мост-терапия НМГ начинается через 36—48 ч после прекращения приема варфарина, причем последняя доза вводится за 12—24 ч до хирургического вмешательства с целью уменьшения риска кровотечения.

Если используется в/в введение нефракционированного гепарина (НФГ), то пациенты госпитализируются за 3—4 дня до хирургического вмешательства, за это время осуществляется коррекция дозы НМГ, целью которой является достижение терапевтических значений АЧТВ. Введение НФГ следует прекращать как минимум за 4 ч до операции.

Антикоагулянтная терапия перед анестезией - краткая схема
Таблица 2

Е. Обычно введение полных доз НМГ возобновляется через 24 ч после хирургического вмешательства. Введение профилактических доз НМГ пациентам с высоким риском кровотечения должно возобновляться через 24—72 ч после операции. Прием варфарина в предоперационной дозировке возобновляется в первые сутки после оперативного вмешательства. Контроль МНО осуществляется ежедневно до выписки пациента и в последующем периодически. Когда МНО оказывается в целевом интервале два дня подряд, НМГ следует отменить.

Альтернативой антикоагулянтной терапии в условиях плохого хирургического гемостаза или при наличии противопоказаний к антикоагулянтам является ношение компрессионных чулок, применение устройств переменной компрессии (УПК) и постановка кава-фильтров.

Антикоагулянтная терапия перед анестезией - краткая схема
Таблица 3

Ж. Нейроаксиальная анестезия в условиях периоперационной антикоагулянтной терапии требует осторожности, а медработники должны быть знакомы с рекомендациями Американского общества региональной анестезии (табл. 3).

Видео показатели коагулограммы и контроль лечения, профилактики тромбозов профессор А.Б. Добровольский

- Читать далее "Алгоритм анестезии при бронхиальной астме у пациента - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.1.2023

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.