Термин «хроническая обструктивная болезнь легких» (ХОБЛ) описывает патологические состояния, для которых характерна персистирующая обструкция, создающая препятствия для прохождения воздушного потока на выдохе.

Тяжесть ХОБЛ (выраженность обструкции) наиболее полно характеризуется отношением ОФВ1 к форсированной жизненной емкости (ФЖЕ). Наиболее частыми причинами развития ХОБЛ являются хронический бронхит и эмфизема.

Хронический бронхит сам по себе проявляется гиперсекрецией мокроты и продуктивным кашлем, развивающимися в результате длительного воздействия раздражающих факторов на дыхательные пути; для эмфиземы характерно постепенное разрушение легочной паренхимы, что приводит к утрате легкими эластических свойств и коллапсу дыхательных путей во время выдоха.

Курение служит самым мощным предрасполагающим фактором для развития как хронического бронхита, так и эмфиземы, у многих курильщиков имеются проявления обоих заболеваний.

A. Предоперационная оценка — уделите основное внимание определению остроты заболевания и выявлению любых устранимых компонентов (инфекция или бронхоспазм). Наличие в анамнезе указаний на применение кислорода в домашних условиях, одышки в покое или ухудшения отделения мокроты является показанием для оценки функции дыхания с бронходилататорами и без них, определения исходного газового состава крови и посева мокроты на культуру.

Уменьшение отношения ОФВ₁/ФЖЕ ниже 70% от должного значения коррелирует с более высоким риском периоперационных легочных осложнений; ниже 50% означает высокую вероятность послеоперационной дыхательной недостаточности (особенно при базовом парциальном давлении СО₂ в артериальной крови (РаСО₂) > 50 мм рт. ст.).

Б. В случае, если оперативное вмешательство можно отсрочить, скорректируйте функцию дыхания: способствуйте отказу от курения (как минимум за 4—6 недель до операции) оптимизируйте дозировку бронходилататоров и стероидов, лечите острые респираторные инфекции, скорректируйте питание пациента при его недостаточности, проводите поддерживающую терапию кислородом с целью снижения легочной гипертензии. Неадекватная коррекция напрямую коррелирует с частотой послеоперационных легочных осложнений.

B. Интраоперационная оценка. Несмотря на выбранную методику анестезии, анестезиолог должен помнить, что данному пациенту угрожает развитие острой дыхательной недостаточности. Рассмотрите возможность выполнения у больных с ХОБЛ вмешательства в условиях регионарной анестезии. Осторожно используйте седативные препараты, так как такие пациенты нередко весьма чувствительны к препаратам, вызывающим депрессию дыхания.

По последним сообщениям, весьма полезной может оказаться сенсорная нейроаксиальная блокада до уровня Т₄, которая не влияет на частоту периоперационных осложнений, несмотря на существовавшие ранее убеждения, что данный метод может приводить к снижению резервного объема выдоха и способности кашлять. Во время общей анестезии уделите особое внимание снижению риска бронхоспазма при инструментальных вмешательствах на дыхательных путях и при пробуждении.

В профилактических целях назначьте лидокаин (1 мг/кг в/в), по возможности экстубируйте пациента в состоянии глубокого наркоза. Используйте для поддержания анестезии ингаляционные анестетики, избегайте применения закиси азота, увлажняйте вдыхаемую дыхательную смесь. При отсутствии противопоказаний сочетайте общую анестезию с регионарной; данная методика приводит к ранней мобилизации больного, снижению потребности в парентеральном введении опиоидов и миорелаксантов.

При необходимости в контролируемой вентиляции анестезиолог должен помнить, что возможно увеличение разности между концентрацией СО₂ в конце выдоха и артериальной концентрацией СО₂. Не пытайтесь проводить коррекцию уровня СО₂ в артериальной крови у пациентов с исходной гиперкапнией.

Г. Послеоперационное ведение. Послеоперационные легочные осложнения часто возникают в результате образования ателектазов с последующим развитием пневмонии и гипоксии. Данные осложнения наиболее часто возникают после торакальных и верхнеабдоминальных хирургических вмешательств. Оксигенация артериальной крови может не вернуться к исходным значениям в течение 10—14 дней после вмешательства в связи с продолжающимся снижением функциональной остаточной емкости (ФОЕ). В лечении таких больных уделите особое внимание восстановлению ФОЕ.

Исследования показывают, что не существует единого предпочтительного метода лечения; часто сочетание различных методов приводит к лучшим клиническим результатам.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при курении пациента - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.1.2023