Обструктивное сонное апноэ (ОСА) — серьезное, потенциально жизнеугрожающее состояние, при котором во время сна повторяются эпизоды апноэ и гипопноэ как минимум 5—10 раз в час у взрослых (2 раза в час у детей) продолжительностью больше 10 с. Эти эпизоды возникают при полном или частичном закрытии просвета гортани в результате утраты тонуса мускулатуры верхних дыхательных путей.

Данный синдром служит критерием повышенного риска анестезии из-за интраоперационного и послеоперационного состояния дыхательных путей.

Встречаемость клинически значимого ОСА среди взрослого населения составляет 15% у мужчин и 5% у женщин, несмотря на то, что у 90% пациентов данное заболевание не выявляется. Факторы риска включают ожирение, мужской пол, постменопаузу (у женщин) и гипертензию. Сердечно-сосудистые осложнения ОСА включают гипертензию, атеросклероз, инсульт, сердечную недостаточность, легочную гипертензию и аритмии.

Чаще всего местом обструкции является ротоглотка, однако нередко наблюдается распространение и на гор-таноглотку.

А. При сборе анамнеза выясните наличие храпа, эпизодов чрезмерной дневной сонливости и указания на засвидетельствованные эпизоды апноэ. ОСА следует предполагать в случаях артериальной гипертензии в анамнезе: половина пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией имеют ОСА и около половины пациентов с ОСА страдают артериальной гипертензией.

Обычные находки у пациентов с ОСА — ожирение (первичное центральное, короткая шея и увеличенная окружность шеи), узкий рот, большой язычок (увула), генерализованная эритема и отеки тканей, увеличенные миндалины/аденоиды, макроглоссия, выступание верхней челюсти вперед, ретрогнатия, микрогнатия и нарушение носового дыхания. У пациентов с ожирением окружность шеи служит независимым прогностическим фактором сонного апноэ. Золотой стандарт точной диагностики ОСА — полисомнографическое исследование.

Б. Успешное лечение ОСА устраняет апноэ и гипопноэ, храп и эпизоды пробуждения, вызванные этими респираторными проявлениями. У лиц с ожирением эффективно снижение массы тела, что требует времени.

Для большинства пациентов терапией выбора будет создание постоянного положительного давления (ППД) в носовых ходах. Ограничивающим фактором, определяющим согласие пациента, является шум устройства и неудобство маски. Избегание положения на спине эффективно более чем у половины пациентов. Хирургические вмешательства, наиболее частыми из которых является увулопалатофарингопластика (УПП), эффективны у 40—60% пациентов с ОСА, однако невозможно предсказать, у какого именно пациента хирургическое вмешательство будет иметь эффект. Тонзилэктомия и аденоидэктомия являются эффективными методами при наличии показаний к ним.

В. Препаратами, наиболее часто вызывающими западание мягких тканей ротоглотки, являются пропофол, тиопентал, наркотические анальгетики, бензодиазепины, небольшие дозы миорелаксантов и закись азота. У пациентов с ОСА рассмотрите возможность проведения регионарной анестезии с минимальной седацией или полным ее отсутствием, которая может помочь избежать необходимости применения седативных и наркотических препаратов как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде.

Проведение интубации трахеи должно проводиться с учетом того, что она может оказаться сложной. Как показали исследования, ОСА и сложная интубация взаимосвязаны. Если выбрана общая анестезия, обсудите возможность интубации в сознании. В случае интубации пациента в сознании тщательно титруйте седативные препараты и анальгетики — пациенты с ОСА чрезвычайно чувствительны к данным препаратам. При интубации пациента под анестезией решающим моментом является преоксигенация.

Подготовьтесь: придайте подходящее положение пациенту, эвакуируйте слизь из верхних дыхательных путей, обеспечьте наличие различных видов клинков и ЭТТ разных размеров, зондов, ЛМ и других вспомогательных приспособлений для поддержания проходимости дыхательных путей. Также должна быть доступна помощь другого анестезиолога, так как вентиляция маской может потребовать участия двух врачей, или, что хуже, сложится ситуация «невозможно вентилировать, невозможно интубировать».

Г. У пациентов, у которых риск трудной интубации оценен как высокий, следует ожидать и высокого риска осложнений при экстубации. Это означает, что следует экстубировать пациента после полного восстановления сознания. Положение с приподнятым головным концом (обратное положению Тренделенбурга) способствует снижению давления органов брюшной полости на диафрагму.

К тому же, удаление ЭТТ можно осуществлять по проводнику, что дает возможность проведения быстрой реинтубации. Наряду с риском обструкции дыхательных путей, пациентам с ОСА угрожает развитие отека легких, развивающегося вследствие отрицательного давления, который может протекать в тяжелой форме. При его развитии реинтубируйте пациента. Пациенты должны приносить с собой свои устройства ППД для применения их в палате посленаркозного наблюдения. Пациентов с выраженным ОСА в течение ночи после операции следует наблюдать в отделении интенсивной терапии.

Д. Наиболее частая причина ОСА у детей — гипертрофия миндалин и аденоиды. Факторами риска респираторных осложнений являются ассоциированное заболевание и уровень сатурации до операции ниже 80%. Назначение атропина может быть весьма эффективным в стратегии снижения риска у детей с тяжелым ОСА.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при туберкулезе у пациента - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.1.2023