В настоящее время инфицированность туберкулезом (ТБ) можно зафиксировать у 1/3 населения земного шара. Заболеваемость ТБ в США идет на спад после последнего всплеска в 1992 г. Несмотря на это ТБ должен оставаться общественно значимой медицинской проблемой. ТБ передается воздушно-капельным путем; аэрозольные частицы высыхают, разносятся по воздуху и могут проникать в самые мелкие воздухоносные пути.

Проблема ТБ особенно актуальна для анестезиологов ввиду их подверженности контакту с секретом верхних дыхательных путей во время осуществления манипуляций.

A. Проведите сбор анамнеза и физикальное обследование. ТБ — преимущественно легочное заболевание; в 85% первичный очаг находится в легких. Ранний ТБ часто протекает бессимптомно или проявляется неспецифическими симптомами, далее появляется продуктивный кашель, кровохарканье и плевритические боли в грудной клетке. При обследовании могут быть выявлены тахипноэ, хрипы и ослабление дыхательных шумов. Лимфоаденопатия может указывать на наличие внелегочного очага.

Выполните рентгенографию грудной клетки; рентгенологические проявления зависят от стадии и хронизации заболевания. Проведите лабораторные исследования. Возможно, обнаружиться анемия и незначительное повышение количества лейкоцитов. При легочном ТБ и туберкулезном менингите в результате синдрома неадекватной выработки антидиуретического гормона может возникнуть гипонатриемия. Возможны изменения в лабораторных показателях функции печени из-за гепатотоксического действия изониазида.

Б. Исключите наличие активной и заразной формы ТБ у пациентов с указаниями на ТБ в анамнезе в период, предшествующий неэкстренному оперативному вмешательству. Наиболее вероятно заражение ТБ от пациентов, не леченых по поводу ТБ, при наличии одного из следующих факторов: легочный ТБ или ТБ гортани, сопровождающийся кашлем; положительные результаты исследования мокроты на микробактерии, выявление на рентгенограмме полостей в легких. При наличии любых подозрений на активный ТБ ознакомьтесь с мерами предосторожности.

Если рентгенограмма позволяет предположить активность заболевания или высока вероятность свежего либо плохо леченного ТБ по клиническим данным, проведите трехкратное исследование мокроты на микобактерии и посев на культуру. Один положительный результат исследования мокроты на микобактерии подтверждает диагноз. Если результаты анализа мокроты отрицательны, но активность ТБ процесса не может быть исключена до получения результатов посева на культуру (высокий риск или наличие симптомов у пациента), рассмотрите возможность отсрочить оперативное вмешательство и начать лечение ТБ.

B. Следует подозревать ТБ при наличии симптомов у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), иммигрантов из стран с высокой распространенностью ТБ, лиц, длительно проживающих в заведениях, представляющих медицинский уход, у наркоманов, контактных по ТБ, работников здравоохранения, бездомных, истощенных и ослабленных лиц. Подозревайте ТБ при пневмонии, у пациентов высокой группы риска, пневмонии не реагирующей на лечение антибиотиками и у пациентов с положительными результатами скрининговых проб с очищенным протеиновым дериватом (ОПД) или КвантиФЕРОНом (КФ).

Г. Соблюдайте меры предосторожности у пациентов с подозрением на активную форму ТБ. Для этого необходимы отдельная палата с системой вентиляции, создающей отрицательное давление, и воздушный поток, позволяющий полностью обновлять воздух в помещении как минимум 6 раз за час, наличие знаков, предупреждающих о необходимости принятия мер респираторной защиты, и выдача масок и респираторов любым лицам, входящим в помещение. При транспортировке больного надевайте на него хирургическую маску (никогда не применяйте респираторы с клапаном выдоха, так как возможно выделение капель мокроты в окружающий воздух).

Если выполнена интубация пациента и осуществляется ручная вентиляция, закройте на время транспортировки хирургической маской отверстие, через которое происходит выдох.

Д. Если пациент контагиозен либо подозревается на наличие активного ТБ, отложите плановые вмешательства до тех пор, пока не будет проведено лечение и пациент будет признан незаразным. Экстренные случаи требуют клинической оценки; отложите операцию и проводите лечение ТБ столь долго, насколько это возможно, соблюдайте меры предосторожности в операционной.

Е. Эффективность лечения оценивают по клиническому улучшению, снижению количества бактерий и отрицательным результатам анализов мокроты на микобактерии. Предпринимайте меры противотуберкулезной безопасности как минимум 2—3 недели после начала лечения, трехкратного получения отрицательных результатов анализов мокроты и уменьшения клинических проявлений. Если анализ мокроты отрицателен, но результаты посева на культуру положительны, либо невозможно исключить ТБ у пациента ввиду его принадлежности к группе высокого риска и наличия симптомов, предпринимайте меры противотуберкулезной безопасности как минимум в течение 1-й недели от начала лечения и до уменьшения клинических проявлений.

Ж. Если необходимо проведение процедуры у все еще контагиозного пациента, ознакомьтесь с мерами противотуберкулезной безопасности. Во-первых, рассмотрите возможность проведения процедуры в палате. Если манипуляцию необходимо проводить в операционной, убедитесь в том, соответствует ли вентиляция операционной необходимым требованиям; при несоответствии можно применить портативную систему вентиляции, создающую отрицательное давление. Сведите до минимума наличие персонала в операционной. Оборудование: используйте одноразовый инструментарий.

Для предупреждения контаминации дыхательного аппарата применяйте усиленный бактериальный фильтр, помещая его в линию выдоха, либо непосредственно на ЭТТ (менее эффективный альтернативный метод — прекращение газового потока более чем на I ч). Обрабатывайте детали дыхательного аппарата и анестезиологическое оборудование противотуберкулезными растворами и при возможности стерилизуйте. Медперсонал: используйте маску для защиты стерильности операционного поля. Применяйте респираторы, одобренные Национальным институтом профессиональной безопасности и здоровья, для предупреждения воздушно-капельного инфицирования.

Применение одной маски может решить обе эти задачи при условии, если маска соответствует обоим стандартам. Респираторы с клапаном выдоха и респираторы, создающие положительное давление, не обеспечивают стерильности операционного поля. Хирургические процедуры: существует высокий риск контаминации во время процедур, при которых происходит переход инфицированных жидкостей организма в аэрозольную форму (вмешательства на легких и дыхательных путях, коагуляция инфицированных тканей), а также при любых манипуляциях с интубационной трубкой. Сведите к минимуму санацию ЭТТ. Восстановительный период: палата пробуждения должна быть индивидуальной и соответствовать стандартам противотуберкулезной профилактики. Если такие возможности отсутствуют, осуществляйте пробуждение пациента в операционной или в отделении интенсивной терапии. Операционная и палата восстановления должны находиться в отдалении от помещений, где лечатся пациенты в состоянии иммунодефицита.

- Читать далее "Алгоритм анестезии при рестриктивных заболеваниях легких (РЗЛ) у пациента - краткая схема"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.1.2023