Термином «рестриктивные заболевания легких» (РЗЛ) обозначается сочетание физиологических параметров, главным образом характеризующих снижение функциональных возможностей легких. Причиной РЗЛ может быть целый ряд внутренних состояний, снижающих эластичность легочной паренхимы, или внешних факторов, влияющих на стенки грудной клетки, плевру или брюшную полость.

Эти факторы сами по себе и в сочетании друг с другом могут приводить к рестриктивным изменениям. Различают постоянные (например, легочный фиброз) и обратимые (например, отек легких или пневмония) внутренние изменения. Внешние изменения могут возникать вторично в результате многообразных условий, включая слабость дыхательной мускулатуры, плевральные утолщения, кифосколиоз, рубцы грудной клетки и ожирение.

Некоторые манипуляции, такие как лапароскопические вмешательства, требуют инсуфляции газа в брюшную полость и могут временно вызывать рестриктивные изменения. РЗЛ часто возникают на фоне обструктивных болезней легких; комбинированные нарушения в некоторых случаях осложняют постановку диагноза и лечение.

А. Проведите сбор анамнеза и физикальное обследование. Выясните наличие у пациента таких симптомов, как снижение толерантности к физической нагрузке, одышку при нагрузке, кашель, невозможность глубокого вдоха. Проведите исследование параметров дыхания. У пациентов с РЗЛ имеется тенденция к снижению дыхательных объемов и повышению частоты дыхательных движений, так как это требует меньшей работы дыхания, чем попытки дополнительно расправить нерастяжимую легочную паренхиму.

Тщательно обследуйте пациента для выявления деформаций скелета, слабости, хрипов. Ожирение служит частой причиной тяжелых РЗЛ.

Б. Проведите рентгенологическое обследование грудной клетки для выявления причин РЗЛ, поддающихся коррекции, таких как отек легких, пневмония и некоторые интерстициальные пневмониты. Исследуйте функцию легких путем проведения обычной спирометрии для оценки дыхательных объемов и выявления смешанных обструктивно-рестриктивных расстройств.

При необходимости проведите другие исследования легочной функции, включая построение кривой «объем—поток», общего объема и диффузионной способности для постановки диагноза и количественной оценки тяжести РЗЛ (рис. 1). Проведите исследование артериальных газов крови в дооперационном периоде с целью выявления необходимости в послеоперационной вентиляционной поддержке.

В тяжелых случаях обдумайте необходимость проведения эхокардиографии или катетеризации правых отделов сердца с целью выявления легочной гипертензии или желудочковой недостаточности. Проведите коррекцию всех обратимых компонентов рестрикции до проведения планового оперативного вмешательства.

В. По возможности выбирайте методику анестезии, не требующую глубокой седации или искусственной вентиляции. Применяйте регионарные методы обезболивания, если они не ухудшают работу дыхательной мускулатуры. Однако в большинстве случаев существует необходимость общей анестезии и искусственной вентиляции легких. Проводите мониторинг параметров, указанных в стандартах ASA, а также обдумайте необходимость катетеризации артерии для контроля артериального давления и взятия проб для определения газового состава крови.

В тяжелых случаях, в частности, при наличии легочной гипертензии или желудочковой недостаточности, оцените необходимость катетеризации легочной артерии (ЛА) или чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ) для мониторинга давления в ЛА и функции желудочка. Большинство операционных аппаратов ИВЛ не способны создавать давление и поток, необходимые для адекватной вентиляции пациентов со сниженной растяжимостью легких. Может понадобиться использование аппаратов, применяемых в отделении интенсивной терапии. Установите параметры вентиляции для пациентов со сниженной растяжимостью: сниженный дыхательный объем и повышенная частота дыхания. Установка таких параметров либо применение вентиляции с регуляцией по давлению иногда позволяет избежать проблем, связанных с чрезмерным пиковым давлением вдоха, таких как баротравма и нарушения гемодинамики.

Гемодинамические нарушения проявляются падением сердечного выброса и АД или снижением вентиляции в связи с увеличением мертвого пространства.

Г. В послеоперационном периоде оцените способность пациента поддерживать адекватную оксигенацию и нормальное pH. Если можно выполнить экстубацию, обратите особое внимание на контроль болевого синдрома. Наиболее подходящи методы обезболивания, минимально влияющие на вентиляцию (для данных пациентов он является компенсаторным механизмом).

Если пациента нельзя экстубировать, осуществляйте вентиляцию, оптимизируйте волемический статус, обеспечьте туалет дыхательных путей и питание пациента. Оцените возможность проведения неинвазивной вентиляции, например, в режиме BiPAP (двухуровневого положительного давления).

- Вернуться в оглавление раздела статей по "Анестезиологии."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.1.2023