Аритмии, важная причина периоперационных осложнений, могут приводить к увеличению длительности госпитализации и хирургическому вмешательству. Международный объединенный комитет по реанимации подразделяет аритмии на четыре диагностические категории. Они включают фибрилляцию предсердий и трепетание предсердий, тахикардию с узкими комплексами, неуточненную тахикардию с широкими комплексами, стабильную мономорфную и полиморфную желудочковую тахикардию. Синусовая тахикардия рассматриваться не будет.

А. Самый важный вопрос, на который надо ответить при лечении пациента с аритмией, — является ли он гемодинамически стабильным?

Если пациент определяется как нестабильный, немедленно проведите электрическую кардиоверсию. Признаки нестабильности включают гипотензию, сердечную недостаточность, одышку, шок, нарушения сознания, боли за грудиной и острый инфаркт миокарда. В других случаях необходимо провести систематическое обследование и назначить медикаментозное лечение. Если позволяет время, получите консультацию кардиолога.

Б. Тщательно проанализируйте ЭКГ и определите вид тахикардии — с широкими или узкими комплексами? Тахикардия с широкими комплексами включает тахикардию с узкими комплексами с аберрантным проведением, антидромную атриовентрикулярную реципрокную тахикардию (АВРТ) у пациентов с WPW-синдромом и желудочковую тахикардию (мономорфную или полиморфную). До или во время лечения желудочковой тахикардии (ЖТ) постарайтесь выявить и устранить обусловливающие ее причины.

Наиболее часто к мономорфной ЖТ приводят гипоксемия, гиперкапния, гипокалиемия, гипомагниемия, токсическое действие сердечных гликозидов, нарушения кислотно-основного состояния. Полиморфная ЖТ имеет высокую частоту, приводит к гемодинамической нестабильности и является жизнеугрожающей. Полиморфная ЖТ с удлиненным интервалом QT известна как torsades de pointes (тахикардия типа «пирует»). Такая аритмия проявляется на ЭКГ постоянно изменяющейся осью QRS вокруг изоэлектрической линии. Причины ее появления включают действие медикаментов (таких как хинидин, прокаинамид, дизопирамид, фенотиазины), брадикардию, гипокалиемию, гипомагниемию и острую ишемию или инфаркт миокарда. Полиморфная ЖТ, не сопровождающаяся удлинением интервала QT, обычно обусловлена ишемией миокарда.

Лечение тахикардии с широкими комплексами зависит в большей степени от наличия гемодинамической нестабильности насколько гемодинамически стабилен пациент. Неотложная кардиоверсия (синхронизированная при мономорфной ЖТ; если синхронизированная невозможна, задерживатся, а пациент декомпенсирован, то проводится асинхронная кардиоверсия/дефибрилляция) показана у гемодинамически нестабильных больных, тогда как у стабильных проводится медикаментозное лечение. При сочетании фибрилляции/трепетания предсердий с WPW-синдромом наиболее предпочтительным методом лечения будет электрическая кардиоверсия. Для медикаментозной кардиоверсии могут использоваться амиодарон, прокаинамид (новокаинамид), флекаинид, соталол, пропафенон. Противопоказанны для контроля за ЧСС в данной ситуации аденозин, β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, дигоксин.

В. Дальнейший алгоритм диагностики тахикардии с узкими комплексами включает определение ее регулярности. Если тахикардия регулярная, то можно использовать вагусные пробы или введение аденозина для уточнения этиологии и купирования частого ритма. Аденозин обусловливает преходящую блокаду проведения по АВ-узлу. Возможные осложнения при назначении аденозина включают ускорение ЧСС при его медленном введении или применении у пациентов с фибрилляцией/трепетанием предсердий, сочетающихся с синдром предвозбуждения желудочков.

У пациентов с нарушенной реактивностью бронхов возможно развитие бронхоспазма. Пациенты, принимающие метилксантины (теофиллин), менее чувствительны к аденозину вследствие того, что у метилксантинов имеется антагонистическая активность к рецепторам аденозина. Дипиридамол блокирует обратный транспорт аденозина в клетку и может повышать чувствительность к нему. При назначении аденозина после трансплантации сердца возможно развитие тяжелой брадикардии. Истинные (непароксизмальные) тахикардии из АВ-соединения редко наблюдаются у взрослых. Обычно они обусловлены токсическим действием сердечных гликозидов, либо избыточным введением катехоламинов или теофиллина.

Если тахикардия нечувствительна к вагусным пробам или введению аденозина, то контроль за частотой ритма может осуществляться с помощью β-блокаторов или блокаторов кальциевых каналов. Осторожно используйте антиаритмики у декомпенсированных пациентов, так как у них выше вероятность развития побочных эффектов в виде гипотензии и проаритмического действия.

Г. Нерегулярная тахикардия с узкими комплексами иногда обусловлена фибрилляцией или трепетанием предсердий, а также мультифокальной предсердной тахикардией (МПТ). МПТ наиболее часто встречается у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), особенно во время обострения. Для ее диагностики требуется обнаружение в одном отведении по крайней мере трех морфологически различных зубцов Р при частоте ритма более 100 в минуту. Ошибочная диагностика МПТ как фибрилляции предсердий может привести к неэффективному и вредному лечению. Применение дигоксина и кардиоверсии неэффективно при МПТ. Клинически стабильных пациентов с фибрилляцией или трепетанием предсердий можно лечить с использованием медикаментов, снижающих желудочковый ритм подавлением проведения в АВ-узле.

При нормальной функции левого желудочка для урежения ритма можно использовать Р-блокаторы или блокаторы кальциевых каналов. Необходимо выяснить длительность аритмии. Электрическая кардиоверсия предпочтительнее для восстановления синусного ритма при длительности аритмии < 48 ч. При длительности аритмии > 48 ч имеется повышенный риск тромбоэмболии при восстановлении синусного ритма, поэтому попытки электрической или фармакологической кардиоверсии должны быть отложены на время, необходимое для проведения антикоагулянтной терапии.

- Читать далее "Оценка анализов пациента перед анестезией - краткая схема алгоритма"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.1.2023