а) Показания:
- Операции с массивной инфузией растворов
- Кардиохирургические операции
- Введение катехоламинов
- Операции в области головы и шеи, при которых повышен риск воздушной эмболии
- Необходимость высококалорийного парентерального питания в послеоперационном периоде
- Затрудненный доступ к периферическим венам, что наблюдается у детей, которые длительно лечились в стационаре или, например, получили обширные ожоги тела

б) Пунктируемые вены:

- Наиболее предпочтительна катетеризация внутренней яремной или подключичной вены

- «Резервные» вены: бедренная и наружная яремная

- Особые показания: медиальная подкожная вена руки (v. basilica; длительность катетеризации этой вены не должна превышать 1 сут., в противном случае необходима венесекция), пупочная вена

- Пунктировать внутреннюю яремную вену желательно на правой стороне, а подключичную вену - на левой (это причиняет меньше беспокойства больным, у которых правая рука является доминирующей; «более благоприятный» угол перехода в верхнюю полую вену). Значительным преимуществом катетеризации яремных (и бедренной) вен является возможность контролировать пункцию при помощи УЗИ. Катетеризация подключичной вены под ультразвуковым контролем также возможна, но в этом случае врач должен знать сонографическую анатомию данной области, учитывая наложения костных структур и воздуха.

- Ультразвуковой контроль при катетеризации центральных вен позволяет уменьшить частоту осложнений.

в) Осложнения:

- Осложнения общего характера: гематома (у недоношенных и доношенных новорожденных при этом осложнении может понадобиться гемотрансфузия!), инфицирование катетера, повреждение нервов, случайная пункция артерии (о риске этого осложнения было сказано выше)

- Катетеризация яремных и подключичной вен: пневмоторакс, гемоторакс и инфузия в плевральную и грудную полость (гидромедиастинум)

- Катетеризация медиальной подкожной вены руки: высокий риск тромбоза

г) Особенности:

- Катетеризацию почти всегда осуществляют на фоне седации или наркоза, поэтому необходимо присутствие второго анестезиолога: один выполняет катетеризацию вены, а другой следит за состоянием больного.

- Пунктировать центральные вены у детей значительно труднее, чем у взрослых. Если имеется гиповолемия, то сначала следует выполнить регидратацию больного. При отсутствии подходящей периферической вены показано внутрикостное канюлирование.

- Катетеризация центральной вены без создания периферического венозного доступа при масочном наркозе у детей с гиповолемией противопоказана (и часто приводит к осложнениям)

- Существует широкий выбор катетеров для центральных вен. предназначенных для детей различных возрастных групп.

д) Положение больного:

- Катетеризация яремной вены: для лучшего кровенаполнения вен головной конец стола опускают под углом 30°, голову ребенка слегка отклоняют в противоположную сторону. При чрезмерном повороте головы диаметр вены уменьшается и ее часто перфорируют.

- Катетеризация подключичной вены: ребенок должен находиться в горизонтальном положении (при опускании головного конца стола кровенаполнение подключичной вены не усиливается), голова ориентирована прямо; поворот головы в противоположную сторону и в этом случае вызывает уменьшение диаметра вены.

- Катетеризация бедренной вены: ногу на стороне катетеризации ротируют кнаружи и слегка отводят. У больных с доминирующей правой рукой катетеризируют бедренную вену на правой стороне.

е) Методика:

- Манипуляции осуществляют с соблюдением правил асептики: врач обрабатывает руки дезинфицирующим раствором, надевает шапочку, маску, перчатки, халат; УЗ-датчик заключают в стерильный чехлик; кожу в области пункции трижды обрабатывают антисептическим раствором и изолируют стерильной пеленкой с прорезанным в ней отверстием.

- Там, где это возможно, катетеризцию центральной вены следует осуществлять под контролем УЗИ (датчик удерживает сам врач или ассистент). Сонографическая идентификация вены и введение в нее катетера показаны на рисунке 3.2.

- Если врач подозревает случайное попадание канюли в артерию, следует взять пробу крови и определить в ней содержание газов. При катетеризации по Сельдингеру введение проводника в вену не следует форсировать, так как это может привести к перфорации вены, что может стать причиной смерти.

- При катетеризации по Сельдингеру следует контролировать глубину введения проводника, чтобы он не достиг правого предсердия (!), так как это может вызвать опасную для жизни аритмию.

- Убедившись в том, что проводник находится в просвете вены, иглу удаляют.

- Место вкола расширяют (для этого не следует прибегать ни к надсечению кожи, ни к форсированному введению катетера).

- Дилататор удаляют, и катетер проводят по проводнику в вену.

- Положение катетера контролируют по ЭКГ-монитору (метод «а-kard»): катетер осторожно продвигают по вене, наблюдая за высотой зубца Р. Как только она существенно увеличивается, катетер оттягивают назад до нормализации высоты зубца Р.

- Катетер фиксируют к коже швом и стерильным лейкопластырем.

- При успешном введении катетера по описанной методике необходимости в контрольном рентгеновском снимке нет.

- При «трудной» катетеризации и появлении у врача подозрений на осложнения рекомендуется через 2 ч сделать контрольный обзорный рентгеновский снимок грудной клетки.

ж) Оценка ОЦК и состояния кровообращения:

- Центральное венозное давление у детей, как и у взрослых, является условным показателем, по которому ориентировочно судят об ОЦК и состоянии кровообращения. В норме значение центрального венозного давления колеблется в пределах 2-12 мм рт. ст.; для суждения о состоянии кровообращения следует руководствоваться не отдельными значениями центрального венозного давления, а его динамикой на протяжении определенного периода.

- Более информативным является насыщение центральной венозной крови кислородом (S_cvO₂). Значение этого показателя <70% указывает на «исчерпание» кислорода на периферии, связанное с недостаточным ОЦК (возмещение жидкости), сниженным МОК (введение инотропных средств и препаратов, увеличивающих ЧСС) либо недостаточным поступлением кислорода через легкие (гемотрансфузии, увеличение FiO₂).

- Читать далее "Нейромониторинг в детской анестезиологии: ЭЭГ, слуховые вызванные потенциалы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.10.2021