Анестезиология:

Вводный наркоз у детей в детской анестезиологии

а) Внутривенный вводный наркоз. Внутривенный вводный наркоз - наиболее безопасный и быстрый способ индукции в наркоз. Он показан:

- при наличии в желудке содержимого (опасность аспирации!) когда предполагаются «трудные дыхательные пути»

Предварительная оксигенация 100% кислородом в течение нескольких минут повышает безопасность вводного наркоза, так как риск апноэ у детей выше, чем у взрослых. Анестезию индуцируют при помощи снотворного препарата (гипнотика), опиоидные анальгетики вводят медленно во избежание кашлевого рефлекса и ригидности мышц, желательно перед введением гипнотика*, но можно и после. В течение этого времени осуществляют вентиляцию через маску при помощи дыхательного мешка или дыхательного аппарата.

P.S. *Данная рекомендация противоречит рекомендации, представленной в некоторых статьях. Опыт работы и данные литературы свидетельствуют о возможности введения опиоидов и до, и после применения гипнотиков. В детской практике целесообразнее опиоиды применять после введения гипнотиков (седативных препаратов), поскольку в этом случае введение в наркоз протекает более гладко и снижается риск психоэмоционального травмирования ребенка при возникновении непредвиденной критической ситуации.

б) Ингаляционный вводный наркоз. Наиболее предпочтительным анестетиком для вводного ингаляционного наркоза является севофлуран. так как на фоне нормоволемии он даже в больших концентрациях не оказывает существенного отрицательного влияния на гемодинамику и из всех ингаляционных анестетиков оказывает наименее выраженное раздражающее действие на дыхательные пути.

Методика:

- к лицу прикладывают дыхательную маску - подают 100% кислород (FiO2 1,0)

- регулятор испарителя севофлурана устанавливают на 4%, максимум - на 6%

- подают газовую смесь

- после того как ребенок уснет, концентрацию севофлурана в выдыхаемой газовой смеси надо поддерживать на уровне 4%, корректируя положение регулятора испарителя*.

Предостережение. Возможно возбуждение больного!

P.S. *Данная концентрация соответствует 2 МАК и является пограничной с точки зрения возникновения возможных осложнений (апноэ, угнетение сердечной деятельности). Целесообразнее поддерживать концентрацию не более 1,3 МАК, т.е. 2,7%, при которой достигается оптимальный анестетический эффект и обеспечивается безопасность больного.

Необходимо, чтобы больной дышал самостоятельно; анестезиолог следит за проходимостью дыхательных путей. Маску захватывают клешнеобразно большим и указательным пальцами (захват по Эсмарху), остальными пальцами выдвигая вперед нижнюю челюсть.

Предостережение. Раздражение дыхательных путей с развитием ларингоспазма возможно всегда, поэтому при вводном наркозе, когда происходит насыщение крови анестетиком, болезненных манипуляций (например, венепункции) и введения гортанной маски следует избегать.

Ларингосназм при ингаляционном вводном наркозе и отсутствии венозного доступа: следует осторожно дать чистый кислород через маску при постоянном положительном давлении в дыхательных путях. Чем меньше возраст ребенка, тем больше следует избегать вентиляции через маску, поскольку газовая смесь может нагнетаться в желудок. Если, продолжая вентиляцию через маску, не удается устранить ларингоспазм, следует прибегнуть к интубации трахеи и/или получить внугривенный/внутрикостный доступ и ввести раствор анестетика, чтобы углубить наркоз и добиться релаксации.

в) Быстрая последовательная индукция. Быстрая последовательная индукция (БПИ) в наркоз показана в тех случаях, когда:

- желудок ребенка не пустой

- нарушена проходимость ЖКТ

- имеется выраженное ожирение

- у ребенка имеются механические или иные повреждения

Основная цель БПИ состоит в профилактике гипоксии и регургитации. Поэтому интубация должна быть «мгновенной». БПИ осуществляют внутривенным введением анестетика; это один из случаев, когда необходимо стремиться выполнить премедикацию.

Согласно рекомендациям DGAI, после введения миорелаксанта до момента интубации на фоне наступившей релаксации необходимо осторожно «дышать» при помощи маски. Это особенно необходимо у маленьких детей и детей, находящихся в критическом состоянии, так как они хуже переносят кратковременное апноэ, что объясняется низкой функциональной остаточной емкостью легких и высокой потребностью в кислороде. Вентиляцию при помощи маски осуществляют, стараясь придерживаться по возможности низкого максимального давления (<10-15 см вод.ст.).

При проведении БПИ риск рабдомиолиза или развития злокачественной гипертермии, связанный с применением сукцинилхолина, перевешивает его преимущество - быстрое наступление мышечной релаксации. Прекураризация и прайминг* каких-либо преимуществ не имеют и не предупреждают побочных эффектов.

P.S. *Прайминг (от англ, to prime - инструктировать заранее, давать предшествующую установку и т.н.) - явление имплицитной памяти, которое представляет собой либо изменение скорости или точности решения задачи (перцептивной, мыслительной или мнемической), наблюдаемое после предъявления информации, связанной с содержанием или с контекстом этой задачи. но не соотносящейся прямо с ее целью и требованиями, либо повышение вероятности спонтанного воспроизведения этой информации в подходящих условиях.

Поскольку прайминг, независимо от намерений человека, может повлиять на решение задачи как положительно, так и отрицательно, этот феномен традиционно относится к классу непроизвольных и неосознаваемых влияний на решение задач. Можно сказать, что прайминг - это влияние предыдущей информации на последующую без активного участия человека или, другими словами, активация специфических ассоциаций в памяти. В целом прайминг можно сравнить с автопилотом, который на подсознательном уровне «подстраивает» поведение человека и разгружает его сознание для более важных задач.

Методика БПИ:

- готовность рабочего места анестезиолога: постоянная вакуумная система для отсасывания, интубационные трубки трех размеров, ларингоскоп с подходящим размером клинка, запасной ларингоскоп, гортанная маска

- при нарушении проходимости ЖКТ (высокая кишечная непроходимость) перед индукцией в наркоз в желудок вводят зонд укладка больного, создающая оптимальные условия для выполнения интубации

- преоксигенация 100% кислородом в течение 3-5 мин - введение индукционной дозы анестетика (пропофола, тиопентала) и сразу вслед за этим - миорелаксанта (рокурония, мивакурия, атракурия)

- введение опиоидного анальгетика

- осторожная вентиляция через маску (например, дыхательным аппаратом при положительном давлении в конце выдоха - ПДКВ)

- осторожная интубация с контролем правильности положения интубационной трубки

- при кровотечении из ЛОР-органов, например после тонзиллэктомии, преоксигенация через маску не нужна, следует ввести сукцинилхолин и быстро заинтубировать трахею

- Вернуться в оглавление раздела статей по "Анестезиологии."

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.10.2021

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.