При операции удаления мешковидной аневризмы имеется опасность возникновения эмболии оторвавшимся из полости мешка тромбом. Это осложнение может возникнуть в самом начале операции при неосторожном прижатии и пальпации мешка, а также в процессе удаления тромбов из его полости.

Профилактическое прижатие общих сонных артерий на шее, что мы делаем при извлечении тромбов из левого предсердия при митральном стенозе и из полости аневризматического мешка, не всегда гарантирует от эмболии, так как иногда тромбы имеют крошковидный характер и очень мелки.
Выполняя операции без выключения аорты по описанной выше методике, мы наблюдали у 2 наших больных эмболию сосудов мозга, у одного из них с летальным исходом. Приводим историю болезни одного из этих больных.

Больной В-с, 61 года, бухгалтер, поступил 21 октября 1961 г. с жалобами на боли в области сердца, одышку, усиливающиеся во время ходьбы, отеки ног. Страдает гипертонической болезнью с 1954 г. (200/100 мм рт. ст.). В 1958 г. перенес инфаркт миокарда. Лечился в больнице, но строгого постельного режима не соблюдал. После выписки из больницы приступил к работе, но вскоре получил инвалидность II группы, а затем перешел на пенсию, так как постоянно ощущал боли в области сердца и сильную одышку.

Кожа лица и видимые слизистые цианотичны. При перкуссии в легких определяется легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно — много влажных хрипов в нижних и боковых отделах. Дыхание везикулярное, ослабленное. Границы сердца: правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая — на 2 см кнаружи от средиеключичяой линии, верхняя — по верхному краю III ребра. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. Пульс 82 удара в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 170/100 мм рт. ст. Печень выступает из-под реберного края на 2 см. На ногах определяется пастозность.

Рентгенологическое исследование: легочный рисунок умеренно усилен. Сердце широко прилея!ит к диафрагме. Определяется значительное увеличение левого желудочка и небольшое — правого. Верхушка сердца погружена в диафрагму. Пульсация в области верхушки местами ослаблена. Парадоксальная пульсация отчетливо не выражена. Аорта резко увеличена, извита, уплотнена.
На рентгонокимограммо определяется деформация и выраженное снижение зубцов левого желудочка по переднебоковой стенке его в 7 полосах, на задней стенке — в 4 полосах. На электрокимограмме те же изменения.

Электрокардиограмма: рубцовые изменения переднебоковой и верхушечной областей левого желудочка. Венозное давление 130 мм вод. ст., скорость кровотока 28 секунд. Время свертываемости крови по Бюркеру 6 минут. Протромбиновый индекс 94. Анализ крови и мочи без особенностей.

Диагноз: постинфарктная мешковидная аневризма переднебоковой стенки левого желудочка и верхушки сердца.
После предварив ельной подготовки сердечными средствами — больной оперирован 10 ноября. Перикард спаян с аневризмой, он рассечен с оставлением части его на аневризме (размером 10x12 см), которая локализуется на переднебоковой поверхности левого желудочка. На верхушке сердца имеется еще одно выпячивание, совершенно изолированное от первого; стенка его резко истончена и парадоксально пульсирует.

Вокруг основания аневризмы переднебоковой поверхности левого желудочка наложены швы-держалки, под них подведен игольчатый зажим, бранши которого слегка сведены до фиксации шипов в стенке сердца.
Верхушка аневризмы широко рассечена скальпелем, до обнажения тромботических масс, при этом выделилось небольшое количество мутноватой жидкости, находившейся между стенкой аневризмы и пристеночными тромбами. Тромботические массы (аневризматическая чашка) осторожно при помощи специальной ложечки отделены от стенки аневризмы до появления кровотечения из полости сердца, а затем пальцами правой руки с помощью струи крови извлечены (в момент удаления тромбов сонные артерии на шее пережимались). Бранши зажима сведены. Прошивание стенок сердца, резекция аневризматического мешка, диафрагмопластика.

В период пробуждения больного от наркоза была констатирована правосторонняя гемиплегия, заподозрена эмболия левой среднемозговой артерии.

Сразу же на операционном столе начата дегидрационная терапия и введение сосудорасширяющих средств. Однако состояние больного оставалось тяжелым. Держались явления правостороннего гемипареза, мозговой комы, нарастала сердечная недостаточность. 12 ноября больной скончался.
Патологоанатомическое заключение о причине смерти: больной умер на 2-й день после операции от тромбоэмболического синдрома и обширного размягчения левого полушария головного мозга.

Ввиду опасности артериальной эмболии в последнее время при больших мешковидных аневризмах с тромбами (у относительно молодых и крепких больных) мы проводим операцию под умеренной гипотермией, которая позволяет совершенно безопасно выключать аорту. Пережатие аорты является более надежным методом профилактики артериальной эмболии, чем пережатие сонных артерий. Однако прп больших аневризмах не всегда удается без травмы мешка аневризмы обойти аорту и пережать ее. Поэтому способ выключения общих сонных артерий также должен использоваться для профилактики эмболии.

- Читать далее "Остановка сердца при коррекции аневризмы сердца. Пример остановки сердца при операции на аневризме"