По настоящее время имеется еще много нерешенных вопросов топической диагностики поражений митрального клапана, хотя установление диагноза и хирургическая тактика при митральном стенозе довольно хорошо разработаны. Даже специальные инструментальные методы диагностики не всегда позволяют выявить все индивидуальные особенности порока, что затрудняет и выбор метода коррекции до операции. Кальциноз клапанов и комиссур, сопутствующая недостаточность, тромбоз ушка и левого предсердия, определяемые на операционном столе, нередко при закрытых митральных комиссуротомиях приводят к тяжелым операционным и послеоперационным осложнениям.

Значительно уменьшили количество этих осложнений открытые вмешательства на митральном клапане с применением искусственного кровообращения и гипотермии. Это оказалось возможным только после того, как ретроспективный анализ операционных данных позволил выявить достоверные поликлинические и клинические симптомы тромбоза кальциноза, недостаточности митрального клапана и ряда других факторов, осложняющих хирургическое лечение митрального стеноза.

Из более двух тысяч больных митральным стенозом, оперированных в клинике Института патологии кровообращения закрытым способом подвергнуты анализу операционные данные 220 человек с различной стадией заболевания. Выявлено:

1. Из 102 операций больных митральным стенозом III стадии в 4 (3,9%) случаях выявлен тром'боз ушка и предсердия. В дооперационном периоде подозрения на тромбоз не было. У больных IV стадии заболевания тромбоз ушка левого предсердия обнаружен в 35 случаях на 97 операций. У 18 больных из этого числа тромбоз распространялся на полость левого предсердия. В данных наблюдениях в половине случаев тромбоз предсердия предполагался до операции.

2. Обратная струя крови у больных III стадии заболевания была у 17 первой степени, у 8 больных 1—2 степеней. У больных IV стадии первая степень обратной струи крови выявлена в 22 случаях, 1—2 степеней — у 24 и 2—3 степеней — у одного больного.

3. Кальциноз митрального клапана обнаружен у 22 больных с III стадией порока и у 40 — с IV стадией, причем в III стадии заболевания преобладали незначительные изменения клапана, а в IV — резкие.

Приведенные данные достаточно четко свидетельствуют о тяжести поражения митрального «лапана в IV стадии заболевания. Если закрытая митральная комиссуротомия в III стадии еще сопровождается небольшим операционным риском, то при IV стадии порока опасность осложнений возрастает. Существование такого большого количества моментов, осложняющих операцию, является прямым показанием к коррекции порока на «сухом» сердце. Таким методом в условиях гипотермии оперирован 21 больной.

Результаты показывают, что при тромбозе ушка и полости левого предсердия, кальцинозе клапана это наиболее реальный метод предупреждения эмболии. Метод позволяет также при выявлении на операции сопутствующей недостаточности митрального клапана коррегировать ее протезированием створки. Однако показания к открытой комиссуротомии следует рассматривать шире — возможность возникновения или резкого увеличения недостаточности митрального клапана при закрытой митральной комиссуротомии заставляют считать открытый доступ к митральному клапану методом выбора.

В конечном итоге можно полагать, что операционная диагностика является не только методом проверки, уточнения клинического диагноза, но и окончательным этапом в решении вопроса о методе коррекции порока.

- Читать "Приемы диагностики кардиохирурга. Интраоперационная диагностика патологии сердца"