Амиодарон — йодсодержащий антиаритмический препарат, эффективный в лечении желудочковых и предсердных тахиаритмий. В настоящее время его широко используют у пациентов с различной патологией сердца. Из-за содержания в молекуле амиодарона 30% йода препарат может вызывать изменения функциональных показателей щитовидной железы у лиц, получающих терапию на протяжении как короткого, так и длительного периода времени.

Данные о том, что дронедарон (нейодированный антиаритмический препарат безофура нового ряда) не влияет на функцию щитовидной железы, подтверждают факт эффекта йода. Подобно другим йодсодержащим препаратам, амиодарон ингибирует 5'-монодейодирование молекулы Т₄ в печени и гипофизе. Ингибирование метаболизма Т₄ в печени снижает уровень Т₃ и повышает уровень Т₄ в сыворотке, тогда как величина ТТГ остается в норме. При длительном лечении по мере роста содержания йода в организме повышается вероятность подавления синтеза Т₄ и секреции его щитовидной железой с повышением уровня ТТГ.

У пациентов с нераспознанным зобом, аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы или ферментативными дефектами биосинтеза гормонов щитовидной железы и у некоторых лиц без ФР развивается явный клинический гипотиреоз со значимым повышением уровня ТТГ. Средняя частота развития амиодарониндуцированного гипотиреоза составляет 15-20%. Нужно отметить, что симптомы гипотиреоза могут быть неявными, а клинически значимый гипотиреоз может развиться даже в их отсутствие.

Функцию щитовидной железы следует оценивать каждые 3 мес у всех больных, получающих амиодарон, при этом его эффект не является дозозависимым и может проявиться в любое время после начала лечения в связи с хорошей жирорастворимостью и длительным периодом полувыведения препарата, даже через несколько лет после прекращения терапии.

Менее частым, но более сложным для диагностики является амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз. Первоначально данное состояние не встречалось среди жителей США (без йодного дефицита), но в Италии распространение его составило более 10%. Тиреотоксикоз мог внезапно развиться на протяжении короткого периода времени с момента начала терапии или в течение года после ее завершения. Несмотря на многофакторный патогенез, в ранних исследованиях удалось выявить два типа такого тиреотоксикоза. Тип I развивается у пациентов с предшествующим заболеванием щитовидной железы и более характерен для территорий с дефицитом йода.

У таких пациентов редко повышается захват радиоактивного йода (в течение 24 час) и часто выявляют маркеры аутоиммунности — антитиреоидные антитела. Цветовая ультразвуковая допплерография щитовидной железы позволяет диагностировать аутоиммунные заболевания щитовидной железы. Тип II представляет собой форму тиреоидита, развитие которого связано с провоспалительными цитокинами, в т.ч. ИЛ-6. Деструктивный процесс приводит к выделению тиреоидных гормонов на протяжении нескольких недель и месяцев и часто ассоциирован со снижением или отсутствием поглощения йода щитовидной железой. В дальнейшем были выявлены значимые пересечения двух типов по многим характерным признакам.

Поскольку содержание йода в щитовидной железе и в организме в целом растет, использование ¹³¹I почти всегда неэффективно. Лечение тиреостатиками также имеет минимальный эффект. Кортикостероиды (преднизон в дозе 20-40 мг/сут) имеют доказанную эффективность при типе II и высоком уровне ИЛ-6. В принципе кортикостероиды могут быть назначены всем пациентам, поскольку ожидаемый результат появляется в течение 1-2 нед после начала терапии. У больных без эффекта от глюкокортикостероидов и с клиническими симптомами тиреотоксикоза, включающими потерю массы тела, тахикардию, тремор, прогрессирующую стенокардию или другие трудно поддающиеся терапии кардиальные осложнения, лечение тиреоста гиками (Тапазол Т в дозе 10-30 мг/сут) и/или перхлоратом калия (если доступен) дает разный эффект. При данной терапии возможны различные существенные побочные эффекты, в т.ч. миелотоксичность в результате применения перхлората калия.

Недавние наблюдения подтвердили, что тотальная тиреоидэктомия — достаточно безопасный метод лечения и эффективно устраняет тиреотоксикоз. Показана дооперационная подготовка β-адреноблокаторами, причем нет ни одного сообщения о развитии тиреотоксического криза.

Остается без ответа вопрос, является ли амиодарониндуцированная дисфункция щитовидной железы поводом для прекращения терапии. Отсутствуют доказательства, что прекращение лечения амиодароном ускоряет разрешение тиреотоксикоза. Поскольку некоторым больным необходимо продолжение терапии для устранения аритмии и поскольку препарат сохраняется в липидсодержащих депо на протяжении 6 мес, представляется разумным продолжение терапии амиодароном с одновременной разработкой тактики борьбы с тиреоидной дисфункцией.

Изменения метаболизма тиреоидных гормонов на фоне болезней сердца. Помимо изменений функции щитовидной железы вследствие классических заболеваний данного органа существуют первичные изменения уровней общего и свободного Т₃ и, иногда, Т₄ в сыворотке, сопровождающие различные острые и хронические заболевания, включая сепсис, голодание и заболевания сердца, когда уровень Т₃ в сыворотке изменяется вследствие нарушения метаболизма гормонов щитовидной железы в отсутствие ее аномалий. Данные ситуации относят к так называемым нетиреоидным заболеваниям. Механизмы уменьшения содержания Т₃ в сыворотке многофакторны и частично связаны со снижением 5'-монодейодирования в печени.

Популяционные исследования пациентов с кардиальной патологией показали, что низкий уровень Т₃ в сыворотке — сильный предиктор общей и сердечнососудистой смертности. При неосложненном ИМ уровень Т₃ снижается на 20% и достигает минимального значения через 96 час. Экспериментальный ИМ на животных моделях показывает аналогичное снижение Т₃, и нормализация его уровня с помощью заместительной терапии повышает сократительную функцию ЛЖ.

У детей и взрослых после хирургических вмешательств с АИК значительно падает уровень Т₃ в периоперационном периоде. Хотя лечебная тактика с быстрым в/в введением Т₃ взрослым после КШ приводила к увеличению СВ и снижению системного сосудистого сопротивления, снижения показателей общей смертности не было. Однако частота развития ФП в данной группе больных была ниже на 50% по сравнению с соответствующей по возрасту контрол ьной группой. У детей, особенно перенесших хирургическое вмешательство в неонатальном периоде, выявлено еще большее снижение содержания Т₃, которое могло продолжаться более длительное время.

Низкий послеоперационный уровень Т₃ позволяет выявлять больных с более высоким риском заболеваемости и смертности. Недавние проспективные рандомизированные исследования показали, что необходимость терапевтического вмешательства и послеоперационного использования инотропных агентов, особенно в неонатальном периоде, снижается после назначения Т₃ в дозах, достаточных для поддержания нормального его уровня.

У пациентов с ХСН снижение концентрации Т₃ в сыворотке пропорционально тяжести СН по NYHA. До 30% пациентов с СН имеют низкий уровень Т₃ в сыворотке крови как после лечения амиодароном, так и без такой терапии. Поскольку гипотиреоз отрицательно влияет на миокард, заместительная терапия Т₃ может быть эффективным методом лечения. Создание новых лекарственных форм Т₃, способных поддерживать нормальный уровень Т₃ без пиков и спадов его концентрации в сыворотке, характерных для существующих в настоящее время препаратов, могут помочь в решении этой задачи.

Список литературы:
1. DeGroot LJ: Dangerous dogmas in medicine: The nonthyroidal illness syndrome. J Clin Endocrinol Metab 84:151, 1999.
2. Iervasi G, Pingitore A, Landi P, et al: Low-T3 syndrome: A strong prognostic predictor of death in patients with heart disease. Circulation 107:708, 2003.
3. Pingitore A, Landi P, Taddei MC, et al: Triiodothyronine levels for risk stratification of patients with chronic heart failure. Am J Med 118:132, 2005.
4. Portman MA, Fearneyhough C, Ning W, et al: Triiodothyronine repletion in infants during cardiopulmonary bypass for congenital heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg 120:604, 2000.
5. Klemperer JD, Klein I, Ojamaa K, et al: Triiodothyronine therapy lowers the incidence of atrial fibrillation after cardiac operations. Ann Thorac Surg 61:1323, 1996.
6. Mainwaring RD, Capparelli E, Schell K, et al: Pharmacokinetic evaluation of triiodothyronine supplementation in children after modified Fontan procedure. Circulation 101:1423, 2000.
7. Chowdhury D, Parnell V, Ojamaa, K, et al: Usefulness of triiodothyronine (T3) treatment after surgery for complex congenital heart disease in infants and children. Am J Cardiol 84:1107, 1999.

- Читать "Сердечно-сосудистые проявления феохромоцитомы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.2.2019