Феохромоцитома — первичная доброкачественная опухоль, развивающаяся из нейроэктодермальных хромафинных клеток в медуллярном слое надпочечников и брюшной полости, но также она может развиваться из симпатических нервных сплетений. Распространенность феохромоцитомы составляет менее 1 случая на 2000 наблюдений диастолической АГ, но важность ее диагностики определяется возможными фатальными последствиями.

Аутопсийные исследования показали, что у 75% больных диагноз не был установлен клинически и более чем у 50% она могла быть фактором, предрасполагающим к летальному исходу.

Как правило, феохромоцитома имеет размер > 1 см, в подавляющем числе случаев развивается в одном надпочечнике (вненадпочечниковая локализация характерна для детей). Большинство феохромоцитом спорадические, до 10% носят наследственный характер, при этом наиболее часто локализуются билатерально или вне надпочечников.

При сочетании феохромоцитомы с медуллярным раком щитовидной железы или с гиперпаратиреозом диагностируют синдром множественной эндокринной неоплазии (MEN) типа II. Эти пациенты имеют мутацию протоонкогена RET. У пациентов с синдромом MEN2B феохромоцитомы сочетаются с медуллярным раком щитовидной железы и железистыми невромами губ и языка.

У пациентов с нейрофиброматозом феохромоцитома наблюдается в 1% случаев, а у лиц с болезнью Hippel-Lindau феохромоцитомы сочетаются с ангиомами мозжечка или сетчатки глаза.

Феохромоцитомы клинически могут проявляться головными болями, дрожью в теле, повышенным потоотделением, сердцебиением, болями в груди, потерей массы тела и другими признаками. Гипертензия может быть эпизодической, но чаще носит постоянный характер и парадоксально сочетается с ортостатической гипотензией при переходе из горизонтального положения в вертикальное.

Приступообразные атаки и классические симптомы заболевания отражают периодический чрезмерный выброс катехоламинов. При феохромоцитоме первый приступ с повышением АД может произойти во время хирургических вмешательств по поводу других заболеваний. В результате высвобождения норадреналина и повышения системного сосудистого сопротивления СВ повышается незначительно (если вообще изменяется), несмотря на растущую ЧСС.

На ЭКГ можно выявить ГЛЖ и инверсию зубцов Т, что подтверждает увеличение нагрузки на ЛЖ. Несмотря на развитие желудочковых и предсердных аритмий и эпизодов наджелудочковой тахикардии, отсутствуют отличия ГЛЖ при феохромоцитоме от ГЛЖ, развивающейся при эссенциальной гипертензии.

У пациентов с феохромоцитомой выявляют нарушения функции ЛЖ и КМП, в основе которых лежат повышение нагрузки на ЛЖ и его гипертрофия, развивающаяся на фоне гипертензии. Возможны побочные действия избытка катехоламинов на структуру и сократимость кардиомиоцитов и изменения коронарных артерий, в т.ч. утолщение медии, предположительно нарушающие кровоток в миокарде.

Гистологические признаки миокардита выявляют на аутопсии больных как с установленным, так и с не установленным прижизненно диагнозом. Также возможно развитие катехоламин-индуцированной тахикардии, которая провоцирует дисфункцию ЛЖ; лечение, направленное на замедление ритма сердца, может улучшить функцию миокарда.

Высвобождение катехоламинов из опухоли идет как за счет диффузии из хромаффинных клеток, так и путем высвобождения из сосудистых депо, что выявляется по наличию в циркуляции хромогранина А. Сначала высвобождается норадреналин, также может повыситься уровень адреналина. Наличие повышенного уровня допамина в сыворотке крови может свидетельствовать о малигнизации опухоли, которая может располагаться вне надпочечников. Редко феохромоцитома развивается внутри сердца, предположительно из хромаффинных клеток, которые являются частью адренергических вегетативных нервных узлов.

а) Диагностика. Диагноз устанавливают при выявлении повышенного уровня норадреналина, адреналина или их метаболитов в сыворотке или крови. Количественный анализ содержания норадреналина в суточной моче является наиболее надежным методом скрининга. Определение концентрации катехоламинов в плазме также довольно чувствительный метод, но только при тщательном соблюдении определенных условий. Провокационные тесты можно использовать для повышения концентрации катехоламинов в плазме у больных с эпизодическими клиническими симптомами.

Напротив, супрессивный тест с клонидином может уменьшить уровень норадреналина в плазме более чем на 50% при эссенциальной гипертензии, но не при феохромоцитоме. При диагностике феохромоцитомы используют такие визуализирующие методы, как МРТ, обладающую высокой специфичностью, и КТ, имеющую высокую чувствительность, поскольку у опухоли надпочечников достаточный размер для визуализации. Исследования с изотопными предшественниками катехоламинов, в т.ч. ¹³¹I-метайодобензилгуанидином (¹³¹I-МИБГ), можно использовать для подтверждения анатомической локализации опухоли.

б) Лечение. Лечение радикальное: удаление опухоли. Тщательное определение ее локализации до операции уменьшает операционную летальность и необходимость диагностической лапаротомии. Современным стандартом хирургического вмешательства являются эндоскопические процедуры. Дооперационная лекарственная подготовка заключается в назначении α-адреноблокаторов (празозина или феноксибезамина) в течение 7-14 дней. Лечение β-адреноблокаторами противопоказано до достижения достаточной α-адреноблокады.

При наличии наджелудочковых аритмий или устойчивой тахикардии предпочтительно назначение селективных блокаторов β₁-рецепторов, например атенолола. При оперативном вмешательстве необходимо мониторирование АД. Для лечения эпизодов гипертензии может понадобиться в/в введение фентоламина или нитропруссида натрия. Ведение больных в послеоперационном периоде включает использование больших объемов кристаллоидов для поддержания нормального АД и предотвращения гипотензии. Может понадобиться назначение глюкозы для замещения сниженных запасов гликогена в печени. Успешность хирургического вмешательства оценивают как по нормализации АД и симптоматическому улучшению, так и по уровню катехоламинов в моче через 4 нед после операции. У кандидатов на хирургическое лечение метирозин может снизить синтез катехоламинов и улучшить сердечно-сосудистые проявления заболевания.

в) Перспективы. Поскольку достаточно большое число гормонов оказывает существенное влияние на сердечно-сосудистую систему, предполагают, что их можно использовать для лечения широкого спектра ССЗ. Свойства гормонов щитовидной железы снижать уровень холестерина, улучшать сократимость миокарда (особенно диастолическую функцию) через недавно открытые транскрипционные механизмы действия и снижать системное сосудистое сопротивление могут стать основой для разработки новых способов лечения. Подобным образом способность вазоактивного интестинального пептида снижать давление в ДА открыла возможности лечения больных легочной гипертензией различной этиологии.

г) Список литературы:
1. Bravo EL: Pheochromocytoma. Cardiol Rev 10:44, 2002.
2. Manger WM, Gifford RW: Pheochromocytoma. J Clin Hypertens (Greenwich) 4:62, 2002.
3. Lenders JW, Pacak K, Eisenhofer G: New advances in the biochemical diagnosis of pheochromocytoma: Moving beyond catecholamines. Ann N Y Acad Sci 970:29, 2002.
4. Schiff RL, Welsh GA: Perioperative evaluation and management of the patient with endocrine dysfunction. Med Clin North Am 87:175, 2003.
5. Eigelberger MS, Duh QY: Pheochromocytoma. Curr Treat Options Oncol 2:321, 2001.
6. Danzi S, Klein I: Potential uses of T3 in the treatment of human disease. Clin Cornerstone 2(Suppl):9, 2005.

- Читать "Сосудистый эндотелий в гемостазе, тромбообразовании"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.2.2019