Артериит Takayasu — идиопатический васкулит крупных сосудов, поражающий Ао и ее ветви и возникающий у лиц молодого возраста.

а) Эпидемиология артериита Такаясу. Женщины подвержены этому заболеванию в 10 раз чаще, чем мужчины. Средний возраст начала заболевания — 25 лет. Артериит Takayasu наиболее часто встречается в Азии, но был описан во всех расовых и этнических группах. Распространенность артериита Takayasu составляет 2,6 случая на 1 млн чел. в США и 1,26 на 1 млн — в Северной Европе. Самая высокая частота выявления артериита Takayasu — в Японии (по данным аутопсийных исследований) и составляет 1 случай на каждые 3000 исследований.

б) Патогенез. Причина артериита Takayasu неизвестна, но морфологические исследования в остром периоде выявили инфильтрацию мононуклеарными клетками, которые проникают из vasa vasorum стенки Ао и в дальнейшем мигрируют в интиму. Среди этих клеток преобладают макрофаги, Т-лимфоциты, в т.ч. γ- и δ-, цитотоксические лимфоциты и натуральные киллеры. Встречается и небольшое количество В-лимфоцитов. В зоне гранулематозного повреждения выявляют различные цитокины, включая ИЛ-6, ФНО, что позволяет использовать различные биологические агенты для лечения этих больных.

в) Клиническая картина. При артериите Takayasu стеноз артерий развивается в 3-4 раза чаще, чем аневризмы. Перемежающаяся хромота (> 60% случаев на верхних конечностях vs 30% — на нижних) является наиболее частой жалобой, а сосудистые шумы (80%), асимметричные пульс и артериальное давление (60-80%) — наиболее частыми симптомами заболевания. Аневризмы Ао являются частым и клинически значимым проявлением артериита Takayasu и в 20% случаев сопровождаются развитием аортальной регургитации. АГ при артериите Takayasu чаще всего обусловлена стенозом почечной артерии, но также может быть ассоциирована с супра-ренальным аортальным стенозом или хроническим поражением стенки аорты (Ао), приводящим к повышению ее жесткости.

Патологии сердца, почек и ЦНС — основные причины тяжелых заболеваний и высокой смертности пациентов с артериитом Takayasu.

По данным различных авторов, смертность при артериите Takayasu за период 5-летнего наблюдения варьирует от низкой (3%) до относительно высокой (35%).

При наличии симптомов поражения крупных сосудов, АГ, особенно у молодых пациентов, необходимо обязательное обследование верхних и нижних конечностей для выявления асимметрии пульса и кровяного давления, а также сосудистых шумов. Усиление симптомов ишемии конечностей или внутренних органов, слабость, миалгии, артралгии, повышенное потоотделение ночью и лихорадка могут свидетельствовать об активности процесса. Если перечисленные симптомы сопровождаются повышением СОЭ, это подтверждает активную фазу заболевания. Тем не менее у многих пациентов во время прогрессирования заболевания отсутствуют общие или не появляются новые сосудистые симптомы, свидетельст вующие об активности процесса, и 50% пациентов могут иметь нормальную СОЭ.

Об активности артериита Takayasu могут свидетельствовать следующие симптомы:

1. Выявление новых сосудистых изменений при повторном ангиографическом исследовании пациентов, у которых ранее была диагностирована ремиссия.

2. Наличие воспалительных изменений в материале биопсии, взятом у пациентов во время оперативного вмешательства по поводу шунтирования выраженных нарушений кровообращения, в период отсутствия клинических симптомов заболевания.

До тех пор пока врачи не научатся лучше определять степень активности артериита Takayasu, его исходы можно оспаривать. Для уточнения качественных изменений в сосудистой стенке, вызванных воспалительным процессом, клиницисты могут использовать методы визуализации с большей разрешающей способностью, например МРТ и ПЭТ.

Проспективные исследования, которые четко определят чувствительность и специфичность ПЭТ для диагностики артериита Takayasu, пока не проведены, но получены предварительные данные, подтверждающие информативность этого метода. В частности, ПЭТ с флюородеоксиглюкозой можно использовать для определения чувствительности к терапии.

Осложнения со стороны сердца при артериите Takayasu чаще всего связаны не с артериитом, поражающим КА, а с развитием АР либо с неадекватной антигипертензивной терапией. У 18% больных по данным ЭхоКГ причиной систолической дисфункции ЛЖ является миокардит. Коронарный васкулит определяется у < 5% больных, наиболее часто — в устьях КА. Однако есть сообщения о поражении только дистального коронарного русла, а также о выявлении проксимального и дистального вариантов у одних и тех же больных. Тем не менее эти данные подчеркивают необходимость дифференциальной диагностики при симптомах ишемии у молодых пациентов.

г) Дифференциальная диагностика артериита Такаясу. Такие наследственные нарушения соединительной ткани, как синдром Marfan или синдром Ehlers-Danlos, сопровождаются аномалиями тканевого матрикса и АР. Тем не менее эти заболевания не ассоциируются со стенозом крупных сосудов, который является наиболее частым признаком артериита Takayasu. Врожденные генетические дефекты, которые ведут к повреждению структуры тканевого матрикса, также не сопровождаются системными признаками воспаления, изменением острофазовых реакций, анемией или тромбоцитозом, характерным для васкулита крупных сосудов. Молодые женщины с артериитом Takayasu отличаются от пациентов с атеросклерозом тем, что у последних чаще поражаются крупные сосуды не верхних, а нижних конечностей и брюшной отдел аорты (Ао), а не корень аорты (Ао).

Инфекционные причины аневризм крупных сосудов (бактериальные, сифилитические, микобактериальные, грибковые) следует рассматривать для обоих полов и всех возрастных групп, но обычно инфекционные причины не ассоциируются со стенозом в области сосудистой дуги. Определенные иммунные заболевания (например, СКВ, синдром Cogan, болезнь Behcet, спондилоартропатии) или редкие заболевания, имеющие четкую связь с возрастом (болезнь Kawasaki, гигантоклеточный васкулит у пожилых), могут осложняться васкулитом крупных сосудов, но эти заболевания легко распознать по хорошо известным симптомам. Под маской артериита Takayasu также может скрываться саркоидоз. В постановке правильного диагноза могут помочь характерные признаки саркоидоза: пролиферативный синовит, поражение кожи, периферический паралич лицевого нерва (паралич Bell), прикорневая лимфаденопатия. Для артериита Takayasu нет специфических диагностических тестов. Диагноз основывают на клинических признаках в сочетании с визуализацией сосудистой патологии. У пациентов, которым необходимо оперативное вмешательство, диагноз может быть подтвержден гистологически.

д) Лечение артериита Такаясу. Несмотря на то что почти все пациенты с артериитом Takayasu чувствительны к терапии высокими дозами глюкокортикостероидов (ГКС) (преднизон 1 г/кг/сут), при снижении дозы ГКС часто происходят рецидивы болезни. Организм пациентов, резистентных к терапии ГКС или с рецидивом заболевания, может отвечать на пульс-терапию циклофосфамидом (2 мг/кг) или еженедельное введение метотрексата (20 мг). Около 40% пациентов, которым проводили терапию цитотоксическими препаратами и ГКС, достигают ремиссии, но через некоторое время у 50% из них происходят рецидивы, при которых необходима постоянная иммуносупрессивная терапия. Неэффективность традиционных схем лечения артериита Takayasu привела к изменению представлений о патогенезе заболевания.

Предварительные исследования показали, что использование ингибиторов ФНО может значительно улучшить состояние большинства (14 из 15) пациентов с артериитом Takayasu, у которых отмечался рецидив болезни после лечения ГКС.

Лекарственная терапия — один из важных аспектов лечения артериита Takayasu. Другой важный вопрос заключается в коррекции анатомических дефектов сосудистых повреждений. Пациент с артериитом Takayasu может иметь признаки клинического ухудшения, обусловленные выраженным стенозом или аневризмой. У 40-90% пациентов определяется AГ. В Азии, в частности в Индии, н Мексике артериит Takayasu — наиболее частая причина АГ среди подростков и молодых взрослых. Одна из наиболее частых ошибок в клинической практике связана с тем, что врачи не знают, является ли АД на конечностях эквивалентным давлению в Ао. Поскольку > 90% пациентов имеют стенозы, наиболее частыми локализациями которых являются подключичная и безымянная артерии, АД на одном из предплечий может не соответствовать давлению в аорте (Ао). Отсутствие своевременной диагностики и лечения повышенного АД увеличивает риск развития осложнений, связанных с АГ.

Эта дилемма может быть разрешена с помощью прямой внутрисосудистой регистрации АД, которую всегда нужно проводить во время ангиографии пациентам с доказанными стенозами или предполагаемым градиентом. Важность знаний о распространенности и выраженности поражений сосудов не следует переоценивать. У пациентов с почечной недостаточностью риск развития контраст-индуцированной нефропатии может ограничить поиск потенциальных сосудистых поражений. Тем не менее если нет противопоказаний, то необходимо проводить визуализирующие исследования Ао и ее ветвей. МРА не позволяет измерять внутрисосудистое давление. Однако если клиническое обследование не выявляет поражения сосудов, влияющего на регистрацию периферического давления, и АД одинаково на обеих конечностях, то МРА может быть адекватным методом выявления других сосудистых поражений без применения катетерной ангиографии.

При необходимости нужно обсудить возможность анатомической коррекции просвета сосуда, особенно при стенозе почечной артерии и АГ. Почти у 20% пациентов вовлечение корня Ао может привести к клапанной недостаточности, стенокардии и ХСН. Для коррекции выраженных и прогрессирующих изменений восходящей аорты может понадобиться оперативное вмешательство как с протезированием АК, так и без протезирования. Стенозы подключичной и сонной артерий считаются самыми частыми при артериите Takayasu. В случае тяжелых стенозов, связанных с поражением корня Ао, а не ее дуги или дуги других сосудов, показана хирургическая реваскуляризация.

В дальнейшем эффективность пластических операций снижается из-за развития новых стенозов в ранее не поврежденных участках подключичной и сонной артерий. В противоположность этому реконструктивные операции на восходящей аорте сохраняют эффект длительное время, т.к. в этом отделе Ао при артериите Takayasu стенозы никогда не развиваются. Стенозы брыжеечной и чревной артерий обычно бессимптомны, и редко нужно оперативное вмешательство. Ангиопластика и внутрисосудистое стентирование могут приводить к рестенозу намного чаще, чем шунтирование, которое предпочтительнее при соответствующих показаниях. Операцию лучше проводить, когда пациент находится в стадии ремиссии, однако оценка активности заболевания нередко затруднена. При шунтировании сосудов обязательно выполняют биопсию сосудистой стенки для последующей гистологической оценки. Решение о проведении иммуносупрессивной терапии в послеоперационном периоде принимают на основании морфологического исследования.

При лечении больных артериитом Takayasu необходим комплексный подход с участием специалистов, имеющих опыт проведения иммуносупрессивной терапин, визуализации пораженных сосудов, кардиохирургического и интервенционного лечения стеноза/аневризмы Ао и ее ветвей. В большинстве случаев лекарственная терапия и хирургическое лечение позволяют временно улучшить состояние пациентов с артериитом Takayasu.

е) Список литературы:

1. Kerr GS, Hallahan CW, Giordano J, et al: Takayasu's arteritis. Ann Intern Med 120:919, 1994.
2. Hashimoto Y, Tanaka M, Hata A, et al: Four years follow-up study in patients with Takayasu arteritis and severe aortic regurgitation; assessment by echocardiography. IntJ Cardiol 54(Suppl):173-176, 1997.
3. Seko Y, Sato O, Takagi A, et al: Restricted usage of T-cell receptor V alpha-V beta genes in infiltrating cells in aotic tissue of patients with Takayasu's arteritis. Circulation 93:1788-1790, 1996.
4. Maksimowicz-McKinnon K, Clark TM, Hoffman GS: Takayasu's arteritis: Limitations of therapy and guarded prognosis in an American cohort. Arthritis Rheum 56:1000-1009, 2007.
5. Tso E, Flamm SD, White RD, et al: Takayasu's arteritis: Utility of magnetic resonance imaging in diagnosis and treatment. Arthritis Rheum 46:1634-1642, 2002.
6. Webb M, Chambers A, Al-Nahhas A, et al: The role of F-FDG PET in characterizing disease activity in Takayasu arteritis. Eur J Nucl Med Mol Imaging 31:627-634, 2004.
7. Pfizenmaier DH, Al Atawi FO, Castillo K, et al: Predictor of left ventricular dysfunction in patients with Takayasu's arteritis or giant cell aortitis. Clin Exp Rheumatol 22(Suppl 36):S41-45, 2004.
8. Hoffman GS, Leavitt RY, Kerr GS, et al: Treatment of Takayasu's with methotrexate. Arthritis Rheum 37:578-582,1994.
9. Hoffman GS, Merkel PA, Brasington RD, et al: Anti-tumor necrosis factor therapy in patients with difficult to treat Takayasu arteritis. Arthritis Rheum 50:2296-2304, 2004.

- Читать "Гигантоклеточный артериит (ГКА, артериит Takayasu): причины, диагностика, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.3.2019