Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Болезнь Кавасаки (Kawasaki): причины, диагностика, лечение

Болезнь Kawasaki — острое лихорадочное системное заболевание, наблюдающееся у детей. Болезнь Kawasaki часто является причиной приобретенных заболеваний сердца у детей в Японии и США.

а) Эпидемиология. Болезнь Kawasaki преимущественно развивается у детей младше 4-5 лет (наиболее часто — у детей до 2 лет). Болезнь поражает мальчиков в 1,5 раза чаще, чем девочек. Болезнь Kawasaki почти никогда не развивается после 8 лет (средний возраст в Японии — 12 мес, в Великобритании — 2,8 года). Этому заболеванию подвержены дети всех рас.

Наибольшая частота болезни Kawasaki наблюдается среди детей в Азии — 50-200 на 100 тыс. детей младше 5 лет (в США — 6-15 на 100 тыс. детей). Проживающие в Америке выходцы из Азии заболевают болезнью Kawasaki чаще, чем лица с темным цветом кожи, а последние — чаще, чем лица с белым цветом кожи. Братья и сестры пациентов с болезнью Kawasaki заболевают нечасто, но распространенность болезни Kawasaki среди них выше, чем в общей популяции того же возраста (2,1% vs 0,19%).

Симптомы заболевания у сибсов появляются вскоре после того, как кто-то из членов семьи заболел. Этот факт наводит на мысль об инфекционной природе заболевания на основе иммунной предрасположенности.

Критерии болезни Кавасаки

б) Патогенез. Лихорадка, сыпь, конъюнктивит, аденопатия и сосредоточение случаев заболевания в определенных географических регионах свидетельствуют об инфекционной природе заболевания, но его возбудитель до сих пор не идентифицирован. Выделяют следующие варианты патогенеза заболевания:
1. Неизвестный патоген, отвечающий за развитие болезни Kawasaki.
2. Патоген известен, а известный инфекционный агент играет роль триггера у больных с нарушенным иммунным ответом.
3. Патоген является только триггером, т.е. запускает болезнь посредством механизма молекулярной мимикрии к собственным антигенам организма-хозяина.
4. К клиническим проявлениям заболевания приводит последовательность случайных событий, но к моменту манифестации симптомов у пациента большинство ранних признаков патогенеза исчезает.

Тот факт, что заболевание не развивается у новорожденных, наводит на мысль о защитном действии материнских антител, хотя редкие случаи болезни Kawasaki у взрослых могут свидетельствовать о роли приобретенного иммунитета.

Острая фаза заболевания характеризуется широким спектром показателей иммунной воспалительной активности, который включает большое количество маркеров острой фазы воспаления, лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфоцитоз с преобладанием поликлональных В-клеток и тромбоцитоз, уровень которого достигает 1 000 000/мм3. Увеличено количество Т-лимфоцитов CD4+, CD8+, и повышена их активность.

Высокий уровень цитокинов и растворимых форм молекул клеточной адгезии к эндотелию свидетельствует о генерализованной иммунной активации. Несмотря на это, дети с острой болезнью Kawasaki часто ареактивны, что связано с Т-клеточной дисфункцией. Цитокин-опосредованная активация эндотелиальных клеток и цитотоксические факторы к эндотелиальным клеткам могут играть важную роль в патогенезе на ранних этапах заболевания. При гистологическом исследовании в образцах тканей выявляются васкулит с отеком, некрозом и десквамацией эндотелия, а также стадийное изменение характера лейкоцитарного инфильтрата в сосудистой стенке: присутствие нейтрофилов на ранних стадиях заболевания и макрофагов с Т-лимфоцитами — на более поздних.

Спустя месяцы воспалительный инфильтрат уменьшается, и после его исчезновения неоинтимальная пролиферация может привести к стенозу или формированию аневризмы вследствие истончения стенки сосуда. В лучшем случае на этом процесс останавливается без последующего тромбоза.

в) Клиническая картина. В клинических рекомендациях Centers for Disease Prevention and Control в США основные признаки болезни Kawasaki включены в определение болезни. В этих рекомендациях отсутствуют указания на какие-либо специфические серологические тесты для диагностики болезни Kawasaki. Заболевание обычно прекращается самостоятельно в течение 4-8 нед; уровень смертности составляет 2%.

Нарушения со стороны сердца представлены выпотом в полость перикарда (в 30% случаев), миокардитом, МР (в 30% случаев), аортитом или АР (нечасто), ХСН, предсердной или желудочковой аритмией. Изменениями на ЭКГ могут быть снижение вольтажа зубца R, депрессия сегмента ST, уплощение или инверсия зубца Т. О замедлении проводимости может свидетельствовать удлинение интервала PR или QT. При отсутствии терапии или лечении только аспирином аневризмы КА развиваются в 20-25% случаев в течение 2 нед и ассоциируются с уровнем смертности, равным 2%.

Ранняя диагностика и лечение аспирином вместе с введением иммуноглобулина в/в снижают смертность на 1%, а распространенность аневризм КА — на 5%. Причиной летального исхода обычно является тромбоз аневризмы, сформировавшейся на фоне васкулита. Аневризмы КА с помощью неинвазивных методов выявляют у 20% пациентов, а с помощью ангиографии — у 60%. Аневризмы обычно появляются через 1-4 нед от начала лихорадки. Новая аневризма редко формируется после 6-й недели заболевания. Аневризмы чаще локализуются в проксимальных, чем в дистальных отделах КА. Гигантские аневризмы (> 8 мм) чаще осложняются тромбозом и окклюзией сосуда, что приводит к ИМ и даже ВС. Нарушение функции эндотелия и пролиферация интимы в стенках малых аневризм (< 4 мм) могут приводить к ишемии миокарда.

Согласно данным ангиографии, 50% всех малых аневризм подвержены регрессии в течение 1-2 лет, но гигантские аневризмы регрессируют редко. Процесс ремоделирования в поврежденном сосуде включает фиброзно-мышечную пролиферацию, которая в ряде случаев приводит к стенозу. ИМ может быть следствием тромбоза аневризмы или тяжелого стеноза, который развивается довольно часто в первый год заболевания, причем у взрослых молодого возраста реже [17, 19, 20].

При аутопсийных исследованиях пациентов с болезнью Kawasaki выявляли васкулиты брюшной, сонной, подключичной и легочной артерий. Были отмечены редкие случаи васкулита кишечника. Поражение ЖКТ чаще встречается при васкулитах с поражением мелких артерий, чем крупных.

Аневризма при болезни Кавасаки
Гигантская аневризма КА, вызванная болезнью Kawasaki. Отмечена булавовидная протрузия ЛПНА.

г) Дифференциальная диагностика. Учитывая сходство болезни Kawasaki с инфекционными заболеваниями, необходимо проводить дифференциальную диагностику между бактериальными инфекциями, включая спирохитозы (в т.ч. лептоспироз), риккетсиозы (в т.ч. пятнистую лихорадку Скалистых гор) и вирусные заболевания. Сходные с болезнью Kawasaki симптомы могут иметь ювенильный ревматоидный артрит, СКВ, другие васкулиты, опухоли, особенно лимфомы и лейкемия, а также аллергические реакции на лекарственные препараты, интоксикации (в т.ч. ртутью).

д) Лечение. До использования высоких доз аспирина и иммуноглобулина в/в аневризмы КА развивались относительно часто. На фоне лечения частота аневризм снижается на 5%. Существующие на сегодняшний день стандарты лечения болезни Kawasaki включают однократную инфузию иммуноглобулина в/в в дозе 2 г/кг. Наиболее эффективно лечение в первые 10 дней заболевания. Аспирин (80-100 мг/кг/сут), назначаемый до тех пор, пока не купируется лихорадка, оказывает как противовоспалительный, так и антитромботический эффекты. После прекращения лихорадки дозу аспирина снижают (3-5 мг/кг/сут), чтобы достичь в первую очередь антитромбоцитарного эффекта. Лечение следует продолжать, пока количество тромбоцитов и уровни других воспалительных маркеров не вернутся к нормальным показателям (как правило, в течение 8 нед).

Длительная терапия низкими дозами аспирина рекомендована детям с аневризмами, подтвержденными ЭхоКГ, хотя эффективность этой терапии контролируемыми исследованиями не доказана. Организм некоторых пациентов с болезнью Kawasaki устойчив к подобной терапии и наиболее склонен к формированию аневризм и длительному течению заболевания. Мнения специалистов об использовании ГКС как у этой группы больных, так и у других пациентов с болезнью Kawasaki расходятся. Несмотря на отмеченное некоторыми авторами уменьшение частоты аневризм КА, подобный эффект ГКС в других исследованиях не подтвержден.

Рекомендации АНА по ведению пациентов с болезнью Kawasaki включают длительную антикоагулянтную терапию у детей с множественными гигантскими аневризмами и задокументированными стенозами, а также проведение стресс-тестов у подростков. При выраженном поражении КА можно обсудить вопрос о процедуре Kill. При множественном поражении сосудов, когда реваскуляризация невозможна, следует рассмотреть возможность трансплантации.

КШ остается резервным вмешательством для пациентов с выраженными стенозами, при которых в процесс вовлечен ствол ЛКА или по крайней мере 2 из 3 крупных КА. Шунт из внутренней грудной артерии, по-видимому, имеет преимущества перед шунтом из большой подкожной вены бедра. Данных об эндоваскулярных вмешательствах при болезни Kawasaki, в т.ч. и с использованием стентов с лекарственным покрытием, пока немного.

е) Список литературы:

1. Newburger JW, Takahashi M, Gerber M A, et al: Diagnosis, treatment, and longterm management of Kawasaki disease: A statement for health professionals from the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease in the Young, American Heart Association. Circulation 110:2747-2471, 2004.
2. Davis RL, Waller PL, Mueller BA, et al: Kawasaki syndrome in Washington state: Race-specific incidence rates and residential proximity to water. Arch Pediatr Adolesc Med 149:66-69,1995.
3. Barron K: Kawasaki disease: Etiology, pathogenesis and treatment. Cleve Clin J Med 69(Suppl 2):69-78, 2002.
4. Barron KS: Kawasaki disease. In Hoffman GS, Weyand CM (eds): Inflammatory Disease of Blood Vessels. New York, Marcel Dekker, 2002, pp 305-319.

- Читать "Синдром Чардж (Churg-Strauss, аллергический гранулематозный ангиит): причины, диагностика, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.3.2019

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.