а) Клиническая картина острых коронарных синдромов. У женщин и мужчин течение инфаркта миокарда (ИМ) характеризуется типичными симптомами: давящей, сжимающей болью в груди; иррадиацией боли в шею, плечо, спину, руку или челюсть; сердцебиением; одышкой; изжогой; тошнотой, рвотой или болью в животе; потливостью и головокружением.

У женщин эти симптомы часто менее выражены, или они описывают их несколько иначе, также у них чаще наблюдаются неспецифические продромальные симптомы, например утомляемость.

Milner и соавт. в исследовании с участием 127 мужчин и 90 женщин показали, что среди пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с симптомами ИБС, помимо болевого синдрома наблюдались гендерные различия в клинических проявлениях. У женщин чаще, чем у мужчин, присутствовали такие симптомы, как одышка, тошнота/рвота, диспепсия, боль в руке или плече при отсутствии боли в груди.

В исследовании Myocardial Infarction Triage and Intervention показано, что боль в груди присутствовала практически у всех женщин (99,6%) и мужчин (99%) с подтвержденным ИМ. Кроме различий в клинических проявлениях для женщин характерны большая частота сопутствующих заболеваний, в т.ч. АГ, более позднее появление симптомов и более частое наличие таких состояний высокого риска, как СН и тахикардия.

Женщин чаще госпитализируют для обследования по поводу боли в груди, чем мужчин (4 млн и 2,4 млн госпитализаций в год соответственно), однако доказано, что у женщин с болью в груди и даже клинической картиной ОКС выше вероятность внесердечной этиологии этих симптомов, менее выраженной обструкции коронарных сосудов или других (не атеросклеротических) причин, например вазоспазма.

Последние данные, полученные в исследовании WISE (Women's Ischemia Syndrome Evaluation), организованном NIH, подтвердили существенное расхождение реальной частоты КБС и прогнозируемой вероятности ее развития. Такое расхождение наблюдалось во всех возрастных группах, а стенокардия была как типичной, так и атипичной.

б) Визуализация с целью диагностики и оценки прогноза. Несмотря на данные о различиях в клинической картине и расхождениях прогнозируемой вероятности заболеваний и действительной частоты, очень мало сведений об оптимальных стратегиях диагностического обследования женщин с болью в груди с целью подтверждения или исключения коронарной болезни сердца (КБС). Рекомендации по применению нагрузочных тестов, как правило, сформулированы на основе результатов исследований, в которых участвовали главным образом мужчины.

Кроме того, в клинических условиях точность этого метода обычно снижается за счет проведения тестирования у женщин с исходно низкой вероятностью ИБС, что приводит к появлению большого количества ложноположительных результатов. Однако в одном небольшом исследовании показано, что результаты нагрузочного тестирования с расчетом индекса Duke среди женщин характеризовались такой же диагностической и прогностической значимостью, как и среди мужчин, причем у женщин прогностическая ценность отрицательного результата оказалась выше.

В целом рекомендации по проведению нагрузочных тестов с визуализацией у женщин такие же, как и у мужчин. На основании рекомендаций АНА по применению визуализирующих методов у женщин Mieres и соавт., обобщив существующие на сегодняшний день данные по нагрузочным тестам разработали алгоритм назначения нагрузочного тестирования с визуализацией или без нее у женщин с болью в груди.

На рисунке ниже представлен алгоритм назначения нагрузочных тестов женщинам со средним и высоким риском коронарной болезни сердца (КБС) и типичной или атипичной болью в груди. В целом визуализация рекомендуется женщинам со средним и высоким риском КБС. У женщин с целью диагностики проводят стресс-ЭхоКГ и однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ) с фармакологической пробой. В рекомендациях АНА эти методы имеют сходные показания к применению у женщин.

Важно отметить, что результаты исследования свидетельствуют об одинаковой прогностической значимости нагрузочного тестирования, а также одинаковом градиенте риска у мужчин и женщин.

- Читать "Рекомендации по лечению ишемической болезни сердца (ИБС) у женщин"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.1.2019