Потенциально значимые аномалии сердца могут быть обнаружены только при нагрузке. Следовательно, если врач, выполняющий катетеризацию сердца, не может объяснить причину симптомов у пациента в покое, нужно обсудить целесообразность проведения различных физиологических и фармакологических проб.

а) Динамическая физическая нагрузка при катетеризации сердца. Для динамической физической нагрузки в лаборатории катетеризации сердца наиболее часто используют горизонтальный велоэргометр, однако также можно использовать вертикальный велоэргометр (ВЭМ) или простое поднятие ног или рук.

Вертикальный тредмил можно применять вне лаборатории катетеризации, но при этом необходимо для измерения давления в ЛА, ДЗЛК и СВ пользоваться флотирующим баллонным катетером, введенным через переднекубитальную вену. Связанные с нагрузкой изменения ЧСС, СВ, потребления кислорода и внутри-сердечного давления измеряют в стабильном состоянии пациента во время пошагового увеличения ФН.

Обычно увеличение потребления кислорода при физической нагрузке (ФН) сопровождается увеличением СВ и экстракции кислорода из артериальной крови. У пациентов с патологией сердца увеличение СВ в ответ на ФН невозможно, поэтому у них увеличивается потребление кислорода из артериальной крови и, соответственно, повышается артериовенозная разница по кислороду.

Взаимосвязь между СВ и потреблением кислорода линейная, поэтому можно использовать регрессивную формулу для определения расчетного СИ при данном уровне потребления кислорода. Фактический СИ, деленный на расчетный СИ, расценивают как индекс нагрузки. Величина СИ > 0,8 указывает на нормальный СВ при ФН.

Нагрузочный фактор — еще один метод, описывающий ту же самую взаимосвязь между СВ и потреблением кислорода. В норме при ФН на каждые 100 мл/мин роста потребления кислорода СВ повышается, по крайней мере, на 600 мл/мин, поэтому нормальный нагрузочный фактор будет > 0,6.

Горизонтальная физическая нагрузка (ФН) обычно приводит к повышению среднего артериального и легочного давления. По сравнению с ЛСС и повышением ЧСС системное сосудистое сопротивление снижается более значимо. Сократимость миокарда увеличивается из-за повышения симпатического тонуса и увеличения ЧСС, растет ФВ ЛЖ. Во время начальных уровней ФН повышается венозный возврат, увеличивается КДО ЛЖ, что приводит к увеличению УО.

При увеличивающихся уровнях физической нагрузки (ФН) КСО и КДО уменьшаются, приводя к незначительному увеличению УО. Таким образом, увеличение СВ на пике горизонтальной ФН обычно вызвано увеличением ЧСС. По этой причине, если планируется ФН во время исследования, до катетеризации следует отменить все средства, которые могут снижать хронотропную реакцию.

Физическая нагрузка (ФН) может провоцировать симптомы у пациентов с пограничным клапанным поражением в покое. Нагрузка увеличивает ▲Р на МК, давление в ЛА при стенозе МК и может спровоцировать симптомы, отсутствующие в покое. При оценке клапанной регургитации используют гемодинамическую реакцию на ФН. Клинически значимая клапанная недостаточность присутствует, если имеет место увеличение конечного диастолического давления в ЛЖ, ДЗЛК и системного сосудистого сопротивления в связи со сниженным индексом нагрузки (< 0,8) и патологическим нагрузочным фактором (< 0,6).

В неясных случаях целесообразно использовать синхронизированное с ЭхоКГ исследование. У пациентов с поражением миокарда (ишемическим или каким-либо другим) при ФН может повышаться конечное диастолическое давление в ЛЖ.

б) Изометрическая физическая нагрузка при катетеризации сердца. При изометрической ручной физической нагрузки (ФН) происходит увеличение ЧСС, среднего АД и сердечного выброса. Поскольку системное сосудистое давление не увеличивается, повышение АД происходит в основном за счет увеличения СВ, чем вазоконстрикции. Пациенты с дисфункцией ЛЖ патологически реагируют на изометрическую физическую нагрузку (например, существенно увеличивается конечное диастолическое давление в ЛЖ, недостаточно увеличивается УО и отмечается незначительный прирост dP/dT).

в) Вызванная тахикардия при катетеризации сердца. Быстрая стимуляция предсердий или желудочков увеличивает потребление кислорода миокардом и миокардиальный кровоток. Электрическая стимуляция, в противоположность динамической или изометрической ФН, сопровождается снижением КДО ЛЖ и незначительным изменением СВ. Этот метод можно использовать для определения тяжести ИБС и клапанной патологии. Например, ▲Р на МК при быстрой предсердной стимуляции увеличивается из-за роста ЧСС. Преимущество этого вида стимуляции заключается в возможности контроля и быстрой остановки тахикардии при показаниях.

г) Физиологические пробы при катетеризации сердца. Различные физиологические пробы изменяют тяжесть обструкции при гипертрофической КМП. Проба Valsalva (форсированный выдох при закрытой голосовой щели) увеличивает систолический субаортальный ▲Р в фазу напряжения, в течение которой уменьшается венозный возврат и снижается объем ЛЖ. Эта проба дает патологический результат у пациентов с застойной СН. Проба Muller (форсированный вдох при закрытой голосовой щели) вызывает противоположный эффект.

Еще одна проба у пациентов с гипертрофической обструктивной КМП — вызов преждевременного желудочкового сокращения (проба Brockenbrough). Преждевременные желудочковые сокращения (экстрасистола) обычно увеличивают пульсовое давление последующего желудочкового сокращения. При обструктивной гипертрофической КМП выходной ДР увеличивается в момент сокращения, следующего за экстрасистолой, при снижении пульсового давления в аорту (Ао). Экстрасистола может также усиливать пик и сглаживать волну аортального давления.

Быстрое нарастание объема позволяет диагностировать сдавливание перикарда и дифференцировать его от рестриктивных нарушений, когда давление наполнения в предсердии и желудочке ниже нормы из-за гиповолемии. При сдавливании перикарда присутствует симптом Kussmaul. Он появляется на вдохе, когда давление в ПП недостаточно снижается или фактически повышается в зависимости от ухудшения диастолического наполнения правого желудочка (ПЖ).

- Читать "Фармакологические пробы при катетеризации сердца"

1. Измерение градиентов давления внутри желудочков сердца при его катетеризации
2. Оценка регургитации клапана при катетеризации сердца
3. Диагностика шунтов крови при катетеризации сердца
4. Физическая нагрузка при катетеризации сердца
5. Фармакологические пробы при катетеризации сердца
6. Определение давления и кровотока в коронарных сосудах при катетеризации сердца
7. Электромеханическое картирование левого желудочка при катетеризации сердца
8. Внутрисердечная эхокардиография (ЭхоКГ) при катетеризации сердца
9. Осложнения катетеризации сердца