Кардиология:

Диагностика шунтов крови при катетеризации сердца

В норме потоки крови в большом и малом кругах кровообращения равны. При патологическом сообщении между камерами сердца или магистральными сосудами происходит сброс крови из большого крута кровообращения в малый (шунт слева направо, L -» R), из малого крута в большой крут (шунт справа налево, R -» L) или в обоих направлениях (двунаправленный шунт).

Хотя возможное существование шунтов предполагают до проведения катетеризации, врач должен быть бдителен при определении причин неожиданных находок. Например, необъяснимое насыщение крови кислородом в ЛА (> 80%) должно вызвать подозрение о возможном наличии шунта слева направо, в то время как необъяснимое снижение насыщения артериальной крови (< 93%) может указывать на наличие шунта справа налево.

Снижение насыщения артериальной крови кислородом обычно происходит при альвеолярной гиповентнляции и связано с физиологическим шунтированием, причинами которого могут быть передозировка седативных препаратов при премедикации, заболевание легких, венозная перегрузка легких, отек легких и кардиогенный шок. Если снижение насыщения артериальной крови кислородом сохраняется после того, как пациент сделает несколько глубоких вдохов, покашляет, или после назначения 100% кислорода, должно быть заподозрено наличие сброса крови справа налево.

Есть несколько неинвазивных и инвазивных методов для обнаружения внутрисердечных шунтов. Неинвазивные методы — ЭхоКГ, радионуклидная томография и МРТ. Наиболее часто применяемый метод в лаборатории катетеризации сердца — оксиметрический.

а) Оксиметрический метод диагностики шунтов крови. Оксиметрический метод основан на заборе образцов крови из венозных камер сердца для определения степени насыщения кислородом. Шунт слева направо диагностируют, когда обнаруживают значительное повышение насыщения крови кислородом между двумя правосторонними сосудами или камерами сердца.

Скрининговое определение степени насыщения крови кислородом при любом шунте слева направо часто выполняют при катетеризации правых отделов сердца путем забора крови из ВПВ и ЛА. Если разница в насыщении крови кислородом между этими образцами крови составляет > 8%, можно подозревать наличие шунта слева направо, а оксиметрическое исследование следует продолжить.

При этом нужно получить образцы крови из всех правых отделов сердца, включая ВПВ, НПВ, ПП, ПЖ, ЛА. В случае межпредсердного или межжелудочкового шунта для уточнения уровня шунтирования рекомендуется получить несколько образцов крови из верхних, средних, нижних отделов ПП или входного отдела ПЖ, его верхушки и ВОПЖ. При использовании в скрининговых целях ПП, а не ВПВ иногда можно пропустить небольшой сброс слева направо вследствие неполного перемешивания крови в ПП, которая поступает в ПП из НПВ, ВПВ и коронарного синуса.

Насыщение крови кислородом в НПВ выше, чем в ВПВ, т.к. почки потребляют меньше кислорода по сравнению с кровотоком в них, чем другие органы, в то время как в крови из коронарного синуса очень низкое насыщение кислородом. Среднее венозное насыщение наиболее точно можно измерить в ЛА после полного перемешивания крови.

Для полного исследования насыщения крови кислородом необходимо получить образцы из верхней и нижней частей НПВ, верхней и нижней частей ВПВ, верхней, средней, нижней частей ПП, входного, среднего и выходного отделов ПЖ, легочного ствола, левой или правой ЛА, легочной вены и ЛП и, если возможно, из ЛЖ и дистального отдела Ао. При необходимости выявления шунта слева направо образцы крови должны быть взяты из легочных вен, ЛП, ЛЖ и Ао.

Главным недостатком метода пошаговой оксиметрии является его низкая чувствительность, тем не менее с его помощью обычно удается выявить клинически значимые шунты. Получение большого количества образцов из каждой камеры помогает снизить вероятность ошибки. Большинство приборов анализируют образцы с ошибкой измерения в пределах от 2,5 до 1% насыщения или меньше.
При другом методе оксиметрического определения внутрисердечных шунтов применяют гибковолоконный катетер с баллоном на кончике, что позволяет проводить постоянную регистрацию насыщения крови кислородом при перемещении катетера из ЛА через правые отделы в ВПВ или НПВ.

Градиент давления при митральном стенозе
Градиент давления у пациента со стенозом митрального клапана.
Давление в левом предсердии (ЛП) превышает давление в левом желудочке (ЛЖ) во время диастолы,
что вызывает диастолический градиент давления (зеленая область).

б) Количественное определение шунтирования. Принципы, используемые для определения СВ методом Fick, применяют также для количественного определения внутрисердечного шунтирования. Для установления размера шунта слева направо требуется измерение легочного кровотока (PBF, pulmonary blood flow) и системного кровотока (SBF, system blood flow). PBF — потребление кислорода, деленное на разницу в содержании кислорода в малом круге кровообращения, тогда как SBF — потребление кислорода, деленное на разницу в содержании кислорода в большом круге.

Эффективный кровоток (EBF, effective blood flow) — это фракция смешанной венозной крови, поступающая в легкие без добавления шунтирующегося потока. В отсутствии шунта PBF, SBF и ЕВЕ равны.

PBF = Потребление кислорода (мл/мин) / (PvO2 - РаO2)
SBF = Потребление кислорода (мл/мин) / (SaO2 - MvO2)
EBF = Потребление кислорода (мл/мин) / (PvO2 - MvO2)

где PvO2 — содержание кислорода в крови из легочных вен (мл O2/л крови), РаO2 — содержание кислорода в крови ЛА (мл O2/л крови), SaO2 — содержание кислорода в крови магистральных артерий (мл O2/л крови), MvO2 — содержание кислорода в смешанной венозной крови (мл O2/л крови). Определение содержание кислорода описано в разделе определения СВ методом Fick.

Если из легочных вен образцы крови не взяты, показатель содержания кислорода в магистральных артериях можно опустить, предполагая, что системное насыщение артериальной крови > 95%. Как обсуждалось ранее, если системное насыщение артериальной крови < 95%, может иметь место шунтирование справа налево. Если артериальное насыщение снижено, но не по причине шунта справа налево, то используют значение содержания кислорода в артериях.

Если имеется шунт справа налево, то содержание кислорода в легочных венах вычисляют как 98% кислородной емкости.

Смешанное венозное содержание кислорода — это среднее содержание кислорода в крови камеры сердца, расположенной проксимальнее шунта. При оценке сброса крови слева направо на уровне ПП необходимо вычислить содержание кислорода в смешанной венозной крови (MvO2) из НПВ, ВПВ и коронарного синуса. В этом случае наиболее часто используют вычисление с помощью формулы Flemni:

MvO2 = ( 3(Содержание O2 в ВПВ) + 1(Содержание O2 в НПВ)) / 4.

Учитывая, что объем и размер шунта слева направо не изменяются в отсутствие сопутствующего шунта справа налево, формула упрощается:
Шунт L => R = PBF - SBF.

В случае наличия шунта справа налево в дополнение к шунту слева направо примерный размер шунта слева направо вычисляют следующим образом:
Шунт L=> R = PBF - EBF.

Примерный размер шунта справа налево:
Шунт R => L = SBF - EBF.

Отношение PBF/SBF (или Qp/Qs) применяют в клинической практике для определения гемодинамической значимости сброса. Отношение потоков <1,5 указывает на небольшой шунт слева направо, отношение 1,5-2,0 — на умеренный шунт слева направо, отношение > 2,0 указывает на наличие значимого шунта слева направо и необходимость чрескожного или хирургического вмешательства для предотвращения легочных или правожелудочковых осложнений в будущем. Отношение потоков < 1,0 указывает на отсутствие сброса крови справа налево. Если потребление кислорода не измеряют, отношение PBF к SBF можно вычислить следующим образом:

PBF/SBF = (SaO2 - MvO2) / (PvO2-PaO2),

где SaO2 — системное артериальное насыщение крови кислородом, МvO2 — смешанное венозное насыщение крови кислородом, РvO2 — насыщение крови кислородом в легочных венах, РаO2 — насыщение крови кислородом в ЛА.

в) Метод разведения индикатора в диагностике шунтирования крови. Метод разведения индикатора более чувствителен, чем оксиметрический метод, для обнаружения небольших шунтов, но его не следует использовать для определения уровня сброса крови слева направо.

В качестве индикатора в проксимальную камеру сердца вводят краситель индоцианин зеленый, в то время как из дистальной камеры с помощью денситометра забирают образец крови. Изменение плотности красителя изображается графически как функция от времени. Для определения сброса крови слева направо краситель вводят в ЛА, а забор крови выполняют из системной артерии. Наличие сброса крови подтверждается ранней рециркуляцией красителя на нисходящей части кривой. С помощью этого метода сброс крови может быть определен количественно, но этот метод в клинической практике применяют нечасто.

- Читать "Физическая нагрузка при катетеризации сердца"

Оглавление темы "Катетеризация сердца":
  1. Измерение градиентов давления внутри желудочков сердца при его катетеризации
  2. Оценка регургитации клапана при катетеризации сердца
  3. Диагностика шунтов крови при катетеризации сердца
  4. Физическая нагрузка при катетеризации сердца
  5. Фармакологические пробы при катетеризации сердца
  6. Определение давления и кровотока в коронарных сосудах при катетеризации сердца
  7. Электромеханическое картирование левого желудочка при катетеризации сердца
  8. Внутрисердечная эхокардиография (ЭхоКГ) при катетеризации сердца
  9. Осложнения катетеризации сердца
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.