Идиопатическая легочная артериальная гипертензия (ИЛАГ) — это легочная гипертензия (ЛГ) неясного происхождения (прежнее название — первичная легочная гипертензия). Хотя название заболевания подразумевает его отличие от вторичной ЛГ, возникшей в результате известных причин, ассоциированных с патологией сердца или легких, ИЛАГ нельзя рассматривать только как ЛГ, причины которой не выявлены.

Клинические признаки, классическое время манифестации заболевания (в среднем возрасте), его прогрессирование и патологоанатомическая картина позволяют выделить ИЛАГ как самостоятельную клиническую нозологию и отличать от других форм ЛГ, при этом необходима тщательная дифференциальная диагностика для исключения всех вторичных причин.

Морфологические изменения у пациентов с идиопатической легочной артериальной гипертензией (ИЛАГ) затрагивают все клетки легких. В частности, определяется значительная неоднородность эндотелия легочного сосудистого русла. Хотя эндотелиальная дисфункция описана во всех случаях идиопатической легочной артериальной гипертензии, отмечается несоответствие между фенотипом и функцией эндотелия. Пока неизвестно, на какой стадии развития идиопатической легочной артериальной гипертензии начинается пролиферация клеток эндотелия.

Предполагается, что преимущественную роль в росте эндотелиальных клеток у пациентов с идиопатической легочной артериальной гипертензией играет скорее соматическая мутация, чем неселективная клеточная пролиферация в ответ на повреждение. Разнородность популяций ГМК и фибробластов также обусловливает несоответствие фенотипа и функции. Наряду с формированием новых сосудов могут наблюдаться взаимопревращения разных типов клеток: превращение фибробластов в ГМК или эндотелиальных клеток в ГМК.

В крупных мышечных и эластических артериях обнаруживаются гипертрофия ГМК, разрастание соединительной ткани и внеклеточного матрикса. Утолщение в субэндотелиальных слоях может быть следствием мобилизации или пролиферации гладкомышечноподобных клеток. Возможно, что предшественники ГМК находятся в сплошном слое в субэндотелии но всей ЛА. Эти клетки подобны перицитам, которые способствуют развитию мышечной ткани в обычно немышечных артериях и утолщению интимы в более крупных артериях.

Вызванные протеолитическими ферментами изменения во внеклеточном матриксе также играют определенную роль в патологии идиопатической легочной артериальной гипертензии. Ферменты, разрушающие матрикс, выделяют митоген-активные факторы роста, которые стимулируют пролиферацию ГМК. Кроме того, усилению регуляции пролиферации способствуют эластаза и матриксные металлопротеиназы. Более того, деградация эластина стимулирует усиление регуляции гликопротеина фибронектина, который, в свою очередь, стимулирует миграцию ГМК.

а) Гипертензивная легочная артериопатия. Самый распространенный тип сосудистых изменений при ЛАГ — гипертензивная легочная артериопатия, которая встречается в 85% случаев. При гипертензивной легочной артериопатии наблюдается гипертрофия медиального слоя артерий и артериол в сочетании с другими сосудистыми изменениями. Изолированная гипертрофия медиального слоя нехарактерна, ее наличие свидетельствует о ранней стадии болезни. Пролиферация интимы может проявляться в виде концентрического ламинарного либо неламинарного фиброза интимы или эксцентрического фиброза интимы.

Частота проявлений варьирует как в пределах одного и того же легкого, так и у одного и того же пациента. И наконец, по всему легкому можно наблюдать плексиформные повреждения и некротизирующий артериит. Природа плексиформных повреждений остается загадкой. Морфологически плексиформные повреждения — это масса дезорганизованных сосудов с пролиферирующими эндотелиальными клетками и ГМК, а также миофибробластами и макрофагами. В ряде исследований было показано участие факторов роста в ангиогенезе. Является ли плексиформное повреждение признаком ослабленной пролиферации или ангиогенеза, пока не ясно.

б) Тромботическая легочная артериопатия. Другой распространенный тип поражения сосудов при ЛАГ — тромботическая легочная артериопатия. Основные признаки: гипертрофия медиального слоя артерий и артериол и присутствие обоих типов неламинарного фиброза интимы — эксцентрического и концентрического. Типично также наличие реканализированных тромбов. Считается, что подобные повреждения возникают в результате первичного тромбоза in situ мелких артерий, а не рецидива легочной эмболии.

У многих пациентов обычно наблюдаются признаки обоих типов артериопатий, но разной степени выраженности. Это свидетельствует о том, что сосудистые изменения при ЛАГ зависят от наследственности и факторов окружающей среды.

- Читать "Причины (этиология) идиопатической легочной артериальной гипертензии (ИЛАГ) и ее генетика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.11.2018