Кардиология:

Ускорение кальцификации коронарных артерий при болезнях почек

Атеросклеротическая кальцификация начинается во 2-й декаде жизни сразу после формирования жировой полоски. При исследовании очагов поражения коронарных артерий у молодых пациентов были выявлены небольшие скопления кристаллов кальция в некротическом ядре атеросклеротической бляшки. Фосфат кальция (гидроксиапатит, Са3(-PO4)2-хСа(OН)2), в котором кальций составляет 40% обшей массы, осаждается в пораженных коронарных артериях с помощью механизма, схожего с остеогенезом и ремоделированием. Фосфат кальция — преобладающая кристаллическая форма в депозитах кальция — сначала образуется в везикулах, которые отсоединяются от клеток стенки артерии в пределах некротического ядра, что схоже с механизмом отсоединения матричных везикул от хондроцитов в процессе образования кости.

Процесс кальцификации коронарных артерий (ККА) идет исключительно в пораженных атеросклерозом сосудах, т.е. в стенках здоровых артерий не наблюдается. Таким образом, обнаружение кальцификации во время визуализирующих исследований свидетельствует об анатомическом наличии атеросклероза и соотносится с риском ССЗ.

При СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 начинается снижение фильтрации и выведения фосфора. Небольшая гиперфосфатемия является пусковым фактором увеличения выработки ПТГ, что приводит к высвобождению кальция из костей и, возможно, ускоряет процесс кальцификации сосудов. Пациенты в тсХБП имеют наибольшую выраженность и скорость ККА. Различные стимулы in vitro могут привести к тому, что гладкомышечные клетки сосудов приобретают возможность выполнять остеобластоподобные функции, в т.ч. захват и транспортировку фосфора, окисленных ЛНП, кальцитриола, ПТГ и ПТГ-подобного пептида. Клинические исследования больных в тсХБП показали, что процесс кальцификации сосудов в большей степени зависит от возраста, длительности диализа и показателей липидного обмена.

В систематическом обзоре литературы по ХБП и тсХБП (n = 2919) было найдено 31 исследование, которые были разделены на выявившие или не выявившие значимого влияния на процессы ККА уровней кальция (Са) и фосфатов (РO4) в сыворотке, продуктов кальциево-фосфорного обмена, ПТГ, препаратов для коррекции кальциево-фосфорного обмена, включая фосфат-связывающие средства, препараты кальция и аналоги витамина D. У больных в тсХБП наиболее значимыми предикторами ККА оказались показатели липидного обмена: прежде всего снижение уровня ХС ЛВП, повышение уровней ТГ, ХС ЛНП и ОХС.

Кальцификация коронарных артерий и артефакты КТ
Проблемы интерпретации кальцификации коронарных артерий.
(А) Артефакты движения в правой коронарной артерии (большая стрелка) и
в меньшей степени левой огибающей артерии (маленькая стрелка) при проспективной,
синхронизированной с ЭКГ МДКТ в последовательном режиме (4-срезовый сканер, вращение 500 мсек, частота пульса пациента 75 уд/мин).
(Б) Кальциноз кольца митрального клапана (стрелка).
Из-за близости к левой огибающей артерии этот кальциноз может быть принят за наличие кальция в этой артерии.

В исследовании Treat to Goal 200 больных в тсХБП были рандомизированы в группы, получавшие севеламер (препарат, связывающий фосфор в пищеварительном тракте и по структуре схожий с секвестрантом желчных кислот колесевеламом), карбонат кальция или ацетат кальция. Пациентам проводили КТ исходно и через 52 нед. Слепые исследования показателей кальциево-фосфорного обмена не проводили, и исследователи могли корригировать дозу фосфат-связывающих препаратов, концентрацию кальция в диализате и дозу аналогов витамина D. Начальные и конечные кальциево-фосфорные произведения составили 71 и 48 мг2/дл2 (разница равна 23 мг2/дл2) и 69 и 49 мг2/дл2 (разница равна 20 мг2/дл2) в группах севеламера и препаратов кальция соответственно.

Однако отмечалось значимое различие в окончательном уровне ЛНП между группами севеламера и препаратов кальция (65 мг/дл vs 103 мг/дл соответственно; р < 0,0001). Это связано с тем, что севеламер является секвестрантом желчных кислот. Таким образом, на фоне терапии севеламером наблюдалось уменьшение прогрессирования ККА без изменений показателей кальциево-фосфорного обмена или уровня ПТГ. Это говорит о том, что изменения в процессах ККА больше связаны с уменьшением уровня липидов, как это было ранее продемонстрировано в других исследованиях. Вероятнее всего, замедление ККА на фоне приема севеламера связано со снижением ЛНП, а не с влиянием севеламера на кальциевофосфорный обмен или ПТГ. Данную концепцию оценивали в исследовании DCOR (Dialysis Clinical Outcomes Revisited) — самом крупном исследовании больных на гемодиализе (n = 2100), которое продолжалось в течение 3 лет.

В данном исследовании сравнивали показатели заболеваемости и смертности среди больных, получавших севеламер и фосфат-связывающие препараты на основе кальция. Несмотря на уменьшение уровня ЛНП на фоне терапии севеламером, различий в показателях смертности между двумя группами выявлено не было (снижение относительного риска на 9% в группе севеламера; р = 0,30), но выявлена остановка прогрессирования ККА, вероятно связанная с уменьшением уровня ЛНП, У больных в тсХБП различий в показателях смертности между группами также не выявили. Самые последние результаты получены в ходе исследования 4D (Deutsche Diabetes Dialyse Studie), в котором 1255 пациентов с СД-2 и в тсХБП были рандомизированы в группы перорального приема аторвастатина в дозе 20 мг 4 раза в день или плацебо в течение в среднем 4 лет. За время исследования терапия статином приводила к снижению уровня ЛНП в среднем на 42%. Однако частота достижения первичной конечной точки (комбинированная конечная точка, включавшая сердечно-сосудистую смерть, нефатальный ИМ, фатальный или нефатальный инсульт) в группе аторвастатина уменьшилась только на 8% (р = 0,37). Исследователи предположили, что отрицательные результаты связаны с наличием у больных на диализе значимых ССЗ, т.е. терапия статинами была начата слишком поздно.

Результаты исследований 4D и DCOR показали, что снижение уровня ЛНП при тсХБП хотя и замедляет скорость прогрессирования ККА, но не влияет на частоту ССО или летальных исходов при выраженном поражении. При тсХБП смертность может быть связана как с ССЗ (неишемической аритмией, брадикардией и т.д.), так и с другими заболеваниями (например, сепсисом, венозной тромбоэмболией). Таким образом, использовать ККА в качестве диагностического или терапевтического критерия у больных ХБП или в тсХБП не рекомендуется.

- Читать "Артериальная гипертензия при болезни почек"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.4.2019

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.