а) Диагностика острого коронарного синдрома у пациентов с хронической болезнью почек. Во многих исследованиях было показано, что пожилые пациенты и больные СД характеризуются высокой частотой безболевой ишемии. Больные ХБП также имеют высокий риск безболевой ишемии, которая ассоциируется с серьезными нарушениями ритма, СН и другими ССО. Пациенты на гемодиализе во время проведения процедуры (3 раза в неделю) подвергаются значительной гемодинамической нагрузке.

В некоторых исследованиях была показана взаимосвязь между депрессией сегмента ST, высвобождением биомаркеров (в первую очередь тропонина) до проведения диализа или во время него и неблагоприятными показателями долгосрочной выживаемости. С точки зрения клинической практики важно понимать, что поступающие в стационар больные ХБП с жалобами на дискомфорт в груди относятся к группе высокого риска (частота ССО в течение 30 дней составляет 40%).

При диагностике ОИМ у больных ХБП или в тсХБП из биомаркеров предпочтительно использовать тропонин I с учетом его кинетики у больных с заболеваниями почек, поскольку при ХБП миопа-тия скелетных мышц может сопровождаться повышением уровней креатинкиназы, миоглобина и тропонина Т, что делает эти показатели менее информативными. Помимо повышения уровней биомаркеров о наличии ОИМ могут свидетельствовать характерные боли в груди, изменения на ЭКГ (например, подъем или депрессия сегмента ST, появление нового зубца Q) или результаты ангиографии. Поскольку для пациентов с ХБП характерны высокая частота и распространенность ССЗ, больным с СКФ < 60 мл/мин/1,73 м² и пациентам в тсХБП на гемодиализе при появлении дискомфорта в груди рекомендована госпитализация.

б) Нарушение функции почек как прогностический фактор при остром коронарном синдроме. Последние несколько десятилетий ознаменовались значительными достижениями в диагностике и лечении ОКС в общей популяции, а именно стали доступны ранняя парамедицинская помощь и дефибрилляция, палаты интенсивной терапии и лекарственные препараты, включая антитромбоцитарные и антигромботические препараты, p-блокаторы, ИАПФ и в/в введение тромболитических средств. При ИМ↑ST широко применяют первичную ангиопластику.

Однако эффективность данных мероприятий не оценивали среди пациентов с ХБП или в тсХБП, поскольку этих пациентов обычно исключали из исследований. Ретроспективные исследования больных, находившихся в палате интенсивной терапии, показали, что после поправки на возраст, иол и сопутствующие заболевания самым значимым прогностическим фактором долгосрочной смертности является наличие нарушения функции почек. Результаты ретроспективных исследований показывают, что нарушение функции почек — независимый предиктор смерти пациентов с ОИМ, который оказывает большее влияние на показатели смертности, чем демографические данные или сопутствующие заболевания. Больные в тсХБП характеризуются самыми высокими показателями смертности после ОИМ в любой большой популяции пациентов с хроническими заболеваниями.

в) Причины неблагоприятного исхода у больных с нарушением функции почек после острого коронарного синдрома. Можно выделить четыре причины неблагоприятного исхода ССЗ у пациентов с нарушением функции почек: (1) большое число сопутствующих заболеваний, ассоциированных с ХБП и тсХБП, особенно СД и ХСН; (2) терапевтический нигилизм (недостаточное использование методов терапии с доказанной эффективностью); (3) токсическое действие препаратов; (4) особые биологические и патофизиологические факторы при нарушении почечной функции, ухудшающие результаты лечения.

По данным исследования Beattie и соавт., сопутствующими ФР у больных ИМ↑ST и ХБП (средний уровень Кр = 2,7 мг/дл) были пожилой возраст (в среднем 70,2 года), СД (38,1%) и предшествующая ХСН (23,2%). Больные в тсХБП характеризовались схожим образом: пожилой возраст (в среднем 64,9 года), СД (40,4%) и предшествующая ХСН (31,7%). Результаты исследования показали, что в группах ХБП и тсХБП была самая низкая частота проведения реперфузионной терапии (тромболизиса или первичной ангиопластики) и назначения Р-блокаторов, т.е. в отношении этой категории больных был ярко выражен терапевтический нигилизм, что могло повлиять на неблагоприятный исход. У больных с нарушением функции почек симптомы могут проявляться на более поздних стадиях заболевания, эти больные могут иметь больше противопоказаний или других особенностей, что обусловливает более консервативную тактику ведения или применение меньшего количества лекарственных препаратов.

Данные о токсическом влиянии терапии ОКС на больных с нарушением функции почек часто недоступны, т.к. наличие ХБП является критерием исключения из большинства исследований. Уремия приводит к увеличению образования тромбина и уменьшению агрегации тромбоцитов, поэтому для пациентов с ХБП и в тсХБП характерно одновременное увеличение риска коронарного тромбоза и кровотечений. Наличие нарушений функции почек увеличивает риск кровотечений при применении аспирина, НФГ, НМГ, тромболитиков, антагонистов ГП IIb/IIIa и тиенопиридиновых анти-тромбоцитарных препаратов. Прежде всего уремия сама по себе приводит к нарушению функции тромбоцитов, что дополняет индуцированные лекарственной терапией антитромбоцитарные или антитромботические процессы.

Для оценки риска кровотечения у больных с нарушением функции почек наиболее целесообразно определять время кровотечения. К сожалению, данный анализ редко применяют у пациентов с ОКС, поэтому врачам трудно быстро оценить предположительный риск кровотечения для каждого больного ХБП или в тсХБП. Однако маловероятно, что показатели смертности вследствие осложнений кровотечения сильно различаются у больных ХБП или в тсХБП и у пациентов с ОИМ и сохранной функцией почек.

Наиболее важной причиной неблагоприятного исхода у больных ХБП и в тсХБП после ОКС являются выраженные патоморфобиологические изменения в сосудах, связанные с ХПН. К процессам, способствующим ускорению атеросклеротического процесса, относится дислипидемия, характеризующаяся снижением активности липопротеиновой липазы, уменьшением уровня ЛВП, повышением уровней ТГ и АНП.

При снижении СКФ до < 60 мл/мин/1,73 м² отмечается повышение уровня гомоцистеина и других тиолов, что усиливает окисление ЛНП и способствует прогрессированию атеросклероза. Нарушение функции почек характеризуется высокой активностью воспалительных процессов и ассоциируется с высокой частотой разрыва бляшек и ССО. Постоянное повышение активности СНС и нарушение баланса между эндотелином, мощным вазоконстриктором, и оксидом азота, локальным паракринным вазодилататором, ухудшают течение АГ и усиливают повреждения сосудистой стенки, что еще больше повышает частоту СССоб.

- Читать "Рекомендации по лечению инфаркта миокарда при болезни почек"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.4.2019