Сочетание ХСН и почечной недостаточности — это проблема, при которой необходим особый подход. У пациентов с ХБП (и особенно в тсХБП) можно выделить три основных механизма, усугубляющих течение ХСН: перегрузка давлением (связанная с АГ), перегрузка объемом и кардиомиопатия. Примерно у 20% пациентов, нуждающихся в гемодиализе, присутствует и ХСН [60]. Однако непонятно, какой вклад в проявления СН вносит непосредственно постоянная перегрузка объемом вследствие почечной недостаточности, а какой — нарушение систолической или диастолической функции.

Следует отметить, что ХБП влияет на уровень МНУП, который служит диагностическим маркером ХСН. Считается, что для диагностики ХСН у больных с СКФ < 60 мл/мин/1,73 м² верхняя граница уровня МНУП должна составлять 200 нг/мл. В настоящее время ХБП (СКФ < 60 мл/ мин/1,73 м²) у пациентов с ХСН рассматривается как независимый ФР неблагоприятного исхода. Расчетная и фактическая СКФ может снижаться в связи с уменьшением почечного кровотока вследствие снижения СВ. Однако результаты многочисленных исследований пациентов с ХСН II и 111 ФК без снижения СВ показали уменьшение выживаемости при увеличении степени почечной недостаточности.

Выбор эффективного варианта терапии у больных ХСН и ХБП представляет большую проблему для кардиологов. Приемлемая комбинированная терапия может включать ИАПФ или БРА (при непереносимости ИАПФ), β-блокаторы, антагонисты альдостерона и петлевые диуретики. Основные опасения при использовании ИАПФ или БРА связаны с выраженным повышением уровня Кр в сыворотке и развитием острой почечной недостаточности, которые наиболее часто возникают при обезвоживании или при наличии скрытого двустороннего стеноза почечных артерий либо его эквивалентов (односторонний стеноз почечной артерии у больного после пересадки почки).

Начинать направленную на ингибирование РААС терапию следует при стабильном уровне САД > 90 мм рт. ст., достаточной степени гидратации и на фоне терапии препаратами без токсического воздействия на почку. Необходимо понимать, что терапия ИАПФ/БРА повышает выживаемость больных ХБП и уменьшает частоту развития тсХБП даже с учетом постоянно повышенного уровня Кр в сыворотке на фоне приема данных препаратов вследствие уменьшения внутриклубочкового давления.

Распространенной ошибкой является прекращение приема ИАПФ/БРА при бессимптомном умеренном повышении уровня Кр в сыворотке. Необходимо проводить терапию ИАПФ/БРА даже пациентам со снижением СКФ до 15 мл/мин/1,73 м². Есть данные, что при снижении СКФ ниже данного уровня отмечаются высокая ги-перкалиемия и прогрессирование заболевания с развитием тсХБП и необходимостью диализа.

К тактике ведения находящихся на диализе пациентов с ХСН следует подойти с особым вниманием. В целом при условии хорошей переносимости можно применить доказавшую свою эффективность терапию ХСН в комплексе с диализом (регулярным или по необходимости) для контроля перегрузки объемом. Результаты одного рандомизированного исследования показали, что в данной клинической ситуации дополнительным положительным эффектом обладает карведилол.

Ретроспективный анализ свидетельствует в пользу применения у больных в тсХБП, госпитализированных по поводу ХСН, ИАПФ. Особые трудности связаны с неотложной помощью при декомпенсации ХСН у больных со снижением СКФ. Повышение уровня Кр — наиболее частая причина применения у данных пациентов при стационарном лечении ХСН препаратов с положительным инотропным эффектом или кардиотонических средств. Сообщений о возможном положительном влиянии добутамина на долгосрочные результаты нет, но результаты краткосрочного наблюдения свидетельствуют об увеличении частоты аритмий и показателей смертности при его применении.

Терапия милриноном также не снижала показатели смертности и увеличивала частоту аритмии, при этом было необходимо корректировать дозу при СКФ < 45 мл/мин/1,73 м².

Еще один вариант терапии — в/в введение МНУП незиретида, что приводит к первичной венозной дилатации и выведению натрия. Результаты завершенных исследований незиретида в подгруппах больных ХБП показали, что эффективность препарата одинакова как у пациентов с ХБП, так и в подгруппах с сохранной функцией почек, хотя общий эффект не намного превосходил результаты при в/в введении нитроглицерина. У пациентов с прогрессирующей ХСН отмечаются снижение почечного кровотока, уменьшение СКФ, увеличение реабсорбции воды в проксимальных канальцах и снижение способности нефрона к выведению воды из организма.

Более того, уменьшение эффективного артериального объема крови служит стимулом для выброса антидиуретического гормона, который еще больше способствует задержке воды. Клинически это проявляется повышением уровней Кр в сыворотке и азота мочевины в крови, гипонатриемией, задержкой жидкости и жаждой.

Лечебные мероприятия должны быть направлены на улучшение систолической функции ЛЖ, что часто связано с госпитализацией в стационар, применением в/в терапии (подробно рассмотрена в других статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска).

Небольшие исследования продолжительной вено-венозной ультрафильтрации выявили краткосрочное уменьшение симптомов, сроков госпитализации и частоты повторных госпитализаций. Однако пока в крупных исследованиях не будет подтверждено долгосрочное улучшение показателей госпитализаций и смертности, процедуру ультрафильтрации следует рассматривать как последнюю линию терапии у пациентов с рефрактерной сердечной и почечной недостаточностью.

Таким образом, лечение ХБП и ХСН связано с огромными трудностями как для врачей, так и для самих пациентов. Необходимы постоянный контроль и комплексный кардио- и ренопротективный подход. Нужны дальнейшие исследования для подтверждения целесообразности коррекции анемии и применения ультрафильтрации как дополнительного метода лечения кардиоренального синдрома.

Пациентам на диализе, несмотря на механическое удаление избытка жидкости, нужно проводить терапию ИАПФ/БРА, β-блокаторами и, при необходимости, дополнительными препаратами для контроля уровня АД.

- Читать "Патология клапанов сердца и аритмии при болезни почек"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.4.2019