Эффективность кардиореабилитации при стенокардии

Кардиология:

Эффективность кардиореабилитации при стенокардии

В настоящее время большинству пациентов со стенокардией справиться с симптомами заболевания помогает лекарственная терапия или реваскуляризация миокарда посредством ЧТКА или КШ. Большинство доказательств (за редким исключением), что физические тренировки (ФТ) повышают толерантность к физической нагрузке (ТФН) у больных со стенокардией, были получены до 1990 г.. ФТ увеличивают длительность ФН до начала приступа стенокардии или даже устраняют стенокардию полностью посредством по крайней мере двух механизмов.

Во-первых, физические тренировки (ФТ) уменьшают потребность миокарда в кислороде во время субмаксимальной ФН. ФТ на выносливость увеличивают VO₂max. Поскольку изменение ЧСС и САД во время ФН связано больше со степенью увеличения VO₂max (в зависимости от характера ФН, а не от ее абсолютной величины), то увеличение VO₂max при ФТ приводит к снижению прироста ЧСС и САД на субмаксимальную нагрузку. Это уменьшение двойного произведения снижает потребность миокарда в кислороде и задерживает начало приступа стенокардии.

Во-вторых, физические тренировки (ФТ) уменьшают ЭД. Нормальные КА в ответ на ФН расширяются, а для пораженных атеросклерозом КА характерна ЭД, проявляющаяся при ФН вазоконстрикцией. По данным непрерывной коронарной ангиографии, проводимой на фоне введения пациентам эндотелиального агониста ацетилхолина, ФН уменьшают ЭД. То обстоятельство, что у некоторых пациентов в самом начале ФН наблюдается повышение АД, также подтверждает концепцию значимости эндотелиальной функции.

Физические тренировки (ФТ) считают показанными (по крайней мере, в США), больным со стенокардией в тех случаях, когда нецелесообразно или невозможно выполнить хирургические вмешательства на КА. Однако недавно проведенное клиническое исследование заставило пересмотреть этот подход. Hambrecht S. и соавт. изучили динамику физической работоспособности, анатомические особенности КА и клинические исходы у 101 мужчины < 70 лет со стабильной стенокардией, которые были рандомизированы в 2 группы: в первой группе в течение года проводили ФТ, а пациентам второй группы была выполнена ЧТКА.

Время до появления стенокардии при нагрузке на тренированные и нетренированные конечности до
и после 8-недельного курса тренировок для рук (n = 4) и ног (n = 7) показывает, насколько эффект тренировки специфичен для тренируемых групп мышц.
Тем не менее некоторые положительные эффекты зависят от нагрузок на нетренированные конечности.
Пациенты выполняли контролируемые тренировки по 40 мин 3 раза в неделю с интенсивностью, соответствующей или близкой к их порогу стенокардии.
Применение нитроглицерина давало возможность проводить более интенсивные занятия без болевых ощущений.
Четырехугольники — средние значения; треугольники — среднее для всех пациентов.

Пациентов не включали в исследование:
(1) если поражение КА не подлежало коррекции с помощью ЧТКА;
(2) при наличии выраженного стеноза левой передней нисходящей артерии (ЛПНА);
(3) при стенозе > 25% левой главной коронарной артерии (ЛГКА);
(4) при клапанных пороках сердца;
(5) если ФВ < 40%;
(6) в течение 2 мес после перенесенного ОИМ и в течение 12 мес после ЧТКА или КШ.

Физические тренировки (ФТ) проводили в течение 2 нед по 6 дней в неделю. ФТ включали 10-минутную ФН с тренировочной ЧСС = 70% от максимальной в сочетании с ежедневными 20-минутными домашними ФТ йодной еженедельной 60-минутной контролируемой ФТ.

В каждой из групп 47 больных завершили исследование. Уровень физической работоспособности увеличился на 30% у тренировавшихся больных и на 20% — у перенесших ЧТКА. Причем различия были недостоверны, однако повышение максимальной физической работоспособности (20% vs 0%) и VO₂max (16% vs 2%) были достоверно выше у тренировавшихся пациентов. У последних степень поражения КА не изменилась, а среди пациентов, перенесших ЧТКА, только у 15% наблюдался рестеноз, определенный как сужение (> 50%) сосуда в месте выполнения ангиопластики.

Прогрессирование коронарной болезни сердца (КБС), оцениваемое с помощью ангиографии, было меньше в группе ФТ. 88% больных из группы ЧТКА и только 70% больных из группы ФТ перенесли острое СССоб, в том числе ИМ, инсульт, процедуру реваскуляризации или госпитализацию по поводу стенокардии. Причем различие было статистически значимым. Эти результаты требуют подтверждения. В связи со спецификой критериев отбора они не могут быть отнесены ко всем пациентам со стабильной стенокардией. Однако эти результаты наглядно продемонстрировали, что ФТ могут внести определенный вклад в лечение пациентов со стенокардией.

Изменения в толерантности физической нагрузки (ТФН) и времени появления стенокардии при физических тренировках (ФТ).
Частота сердечных сокращений (ЧСС) при определенном потреблении кислорода (VO₂) изменяется таким образом, что любая степень физической нагрузки вызывает меньшую реакцию ЧСС.
Время появления стенокардии отодвигается или до момента достижения той же ЧСС, если коронарный кровоток (CBF) не меняется (начало стенокардии без ACBF),
или более высокой ЧСС, если CBF увеличивается за счет улучшения функции эндотелия. Физические нагрузки при стенокардии

Выживаемость без сердечно-сосудистых событий (СССоб) у тщательно отобранных пациентов со стабильной стенокардией (n = 101),
рандомизированных в группу чрескожной транслюминальной коронарной аниопластики (ЧТКА/стент) или в группу физических тренировок (ФТ) в течение года.
Цифры внизу рисунка обозначают пациентов без осложнений.
Выживаемость без сердечно-сосудистых событий (СССоб) была достоверно выше в группе ФТ (88% vs 70%, р = 0,02). log rank — логарифмическая шкала.

- Читать "Эффективность кардиореабилитации при инфаркте миокарда"

Оглавление темы "Профилактика и реабилитация при болезнях сердца":