Большинство профилактических вмешательств нацелены на один фактор риска (ФР), но в нескольких из них были предприняты попытки одновременно изменить несколько ФР. Теоретически возможность синергизма среди ФР может привести к значительному снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Многофакторные вмешательства внесли большой вклад в понимание сердечно-сосудистого риска (ССР), а также увеличили знания относительно эффективности или неэффективности стратегий вмешательства, но их результаты были различными. Очевидно, что многофакторное вмешательство может снизить уровень ФР, и это снижение может быть длительным.

В исследовании Belgian study, которое было частью World Health Organization European Collaborative Trial in the Multifactorial Prevention of Coronary Heart Disease, программа вмешательства состояла из персонал ьного консультирования в отношении питания, курения и ФА и привела к значительному снижению предикторов коронарного риска по сравнению с контрольной группой. Этот эффект был стойким в течение 5 лет.

Общим результатом многофакторных вмешательств является изменение уровней ФР или показателей суммарных шкал риска в группе вмешательства. Однако эти изменения не всегда трансформировались в снижение частоты событий. Объяснить эти несоответствия можно тем, что вмешательство было слишком небольшим или пациенты контрольной группы также со временем изменили свой образ жизни в лучшую сторону. Однако из этих исследований ясно, что с помощью одновременных многофакторных вмешательств можно снизить ССР, если запланированные вмешательства достаточно большие и внедрены адекватно.

При анализе 7 многофакторных вмешательств изменения множественной логистической функции риска сравнивали со снижением риска КБС. Сильная линейная зависимость позволяет предположить, что если фактор риска (ФР) действительно изменить, то частота событий также снизится.

В этой статье приведен общий подход к пациенту, который можно представить в виде нескольких простых шагов.

а) Шаг 1. Сначала оценивают общий риск первого или повторного сердечно-сосудистого события (СССоб) для каждого пациента. Используя специальный алгоритм, пациентов классифицируют на 4 группы: (1) с явным ССЗ, включая перенесенные ИМ, МИ, ЗПА, стенокардию или преваритель-ную васкуляризацию; (2) без явного ССЗ, но с СД или с высоким риском, оцененным с помощью суммарной шкалы; (3) с умеренным риском; (4) с низким риском. Больных ССЗ и СД обычно выделяют сразу.

Для стратификации оставшихся нужно использовать другую прогностическую информацию в виде шкалы, разработанной, например, Framingham Heart Study, ESC, New Zealand Guidelines Group.

б) Шаг 2. После отнесения пациента к соответствующей группе риска следует использовать 8 целей вмешательств классов 1 и 2.

в) Шаг 3. В таблице ниже объединены подходы к вмешательствам всех 3 классов. Для нескольких ФР (курение, ДЛП и АГ) сила и постоянство ассоциации с атеросклеротическими заболеваниями указывают на причинную связь; польза вмешательства хорошо задокументирована и для первичной, и для вторичной профилактики. Прекращение курения обязательно для всех.

Лекарственную терапию ДЛП следует назначать лицам, у которых 10-летний риск КБС > 10%; ее целью должно стать значительное снижение ХС ЛНП. Аналогично фармакологическое лечение для снижения АД нужно назначать лицам с умеренным риском. Мало сомнений в том, что СД, НФА, ожирение и некоторые особенности питания увеличивают риск КБС и что умеренное потребление алкоголя снижает риск, однако точно определить величину эффекта на эти ФР, связанного с вмешательством, оказалось трудно.

Вмешательства с низкой стоимостью показаны для всех. Структурированные программы с благоприятным показателем стоимость-эффективность показаны для лиц с установленным заболеванием.

д) Шаг 4. Периодические оценки динамики ФР и общего риска могут быть полезны для оценки адекватности вмешательства и мотивации пациента в отношении выполнения профилактических рекомендаций. Эти рекомендации необходимо скорректировать в зависимости от успеха модификации отдельных ФР.

Многие из этих действий может выполнять смежный медицинский персонал в рамках профилактических программ. Польза этих моделей профилактики в конкретных случаях была продемонстрирована в группах высокого риска после ИМ или хирургического шунтирования.

е) Особые популяции. ССЗ являются ведущей причиной смерти женщин в большинстве развитых стран мира. В США > 240 тыс. женщин ежегодно умирают от коронарной болезни сердца (КБС), однако исследование с участием врачей первичных служб, акушеров-гинекологов и кардиологов показало, что менее чем 1 из 5 врачей знали, что ежегодно от ССЗ умирает больше женщин, чем мужчин. American Heart Association опубликовала новое руководство по профилактике ССЗ срели женщин, содержащее клинические рекомендации, адаптированные к уровню индивидуального риска женщин.

Пожилые также представляют особую популяционную группу. Описанные ранее вмешательства обычно применимы для здоровых пожилых людей, но при фармакологических вмешательствах начальные дозы препаратов могут быть даже ниже, чем у молодых людей. Необходимо учитывать коморбидностъ и лекарственное взаимодействие. Тем не менее не следует отказываться от полезных вмешательств, основываясь только на возрасте пациента. Особое внимание должно быть уделено улучшению обучения пациента с целью повышения приверженности профилактическим советам людей с низким социально-экономическим статусом.

Первичная и вторичная профилактика внесла большой вклад в снижение смертности от КБС, но проблемы остаются. Первая проблема — общее старение населения. В связи с этим количество лиц с факторами, относящими их в группу риска ССЗ, будет расти, т.к. распространенность многих факторов увеличивается с возрастом. Аналогично будет увеличиваться число людей с ССЗ, что потребует усиления мер вторичной профилактики.

- Читать "История реабилитации больных в кардиологии"

1. Эффективность витаминов при коронарной болезни сердца
2. Эффективность лечения стресса и депрессии при коронарной болезни сердца
3. Новые маркеры коронарной болезни сердца
4. Рекомендации по шагам профилактики коронарной болезни сердца
5. История реабилитации больных в кардиологии
6. Физиология физических нагрузок и тренировок при болезни сердца
7. Эффективность кардиореабилитации при стенокардии
8. Эффективность кардиореабилитации при инфаркте миокарда
9. Эффективность кардиореабилитации после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА)
10. Эффективность кардиореабилитации при сердечной недостаточности