Советуем для ознакомления:

Кардиология:

Популярные разделы сайта:

Схема неотложной терапии нестабильной стенокардии (НС)

Обследование пациентов с НС/ИМ↓ST начинается с анамнеза, проведения ЭКГ и исследования биохимических маркеров для определения:
(1) вероятности ИБС;
(2) риска смерти и периодичности сердечных событий.

У пациентов с низкой вероятностью НС/ИМ↓ST необходимы оценка ЭКГ в динамике, определение сердечных маркеров и проведение раннего нагрузочного тестирования. Это можно выполнить в специализированном отделении боли в груди или в отделении неотложной помощи. Пациентам с анамнезом, соответствующим НС/ИМ↓ST, но имеющим низкий риск, следует назначать антитромботическую терапию аспирином, клопидогрелом, антитромбином, бета-АБ и нитратами.

Пациентам с низким риском достаточно ранней консервативной терапии. Пациентам высокого риска (например, с положительным Тр, изменениями сегмента ST, кровотоком TIMI > 3) к перечисленным препаратам следует добавить ингибиторы ГП IIb/IIIa; у таких пациентов предпочтительна стратегия раннего инвазивного вмешательства.

а) Длительная вторичная профилактика последующих нестабильных стенокардий (HC/ИМ↓ST). Время нахождения в стационаре после НС/ИМ↓ST нужно использовать и для обучения пациента, когда врач и медицинский персонал могут проанализировать и оптимизировать лекарственные стратегии для длительного лечения. Модификация ФР имеет решающее значение, поэтому следует побеседовать с пациентом (в соответствии с его ФР) о важности прекращения курения, достижения оптимальной массы тела и соблюдения надлежащей диеты в дальнейшем, повышении физической активности, адекватном контроле АД, жестком контроле гипергликемии при СД и необходимости «агрессивной» терапии статинами.

Для длительного лечения следует использовать 5 классов лекарственных средств, которые улучшали исходы НС/ИМ↓ST в крупных рандомизированных исследованиях. Препараты влияют на долгосрочную клиническую стабильность различными способами. Длительное лечение статинами и ИАПФ способствует стабилизации АБ и замедлению процесса атеротромбоза. Бета-АБ показаны для антиишемической терапии и могут помочь уменьшить пусковые механизмы ИМ в дальнейшем. Антитромбоцитарная терапия комбинацией аспирина и клопидогрела по меньшей мере в течение года приводит к улучшению состояния и, вероятно, препятствует возникновению или уменьшает тяжесть любого тромбоза, который возникает в результате повреждения АБ.

Более длительный прием оправдан у пациентов с высоким риском или повторяющимися ишемическими событиями и обязателен у пациентов с имплантированными стентами с лекарственным покрытием. Следует поощрять выполнение программ по прекращению курения (снижение количества сигарет, использование никотиносодержащих пластыря и жевательной резинки, анксиолитика бупропиона и недавно одобренного частичного агониста ацетилхолина варениклина). Также рекомендуются программы по кардиореабилитации на основе физических упражнений в сочетании с контролем массы тела, соблюдением диеты и правил длительного приема лекарственных средств. Таким образом, многофакторный подход к длительной лекарственной терапии направлен на различные компоненты атеротромбоза.

Тактика при нестабильной стенокардии
Алгоритм стратификации риска и лечения пациентов с HC/ИМ↓ST.
Используя клинические характеристики боли, данные анамнеза, ЭКГ и уровень сердечных маркеров,
можно определить пациентов с низкой вероятностью НС/ИМ↓ST, для которых предусмотрено диагностическое правило «наличие или отсутствие ИМ/ОКС».
Если оно отрицательное, пациента выписывают, а если положительное — госпитализируют и лечат от HC/ИМ↓ST.
Пациентам с острой продолжающейся болью в груди и подъемом сегмента ST проводят ТЛТ или ЧКВ.
Пациентам с HC/ИМ↓ST назначают стандартно аспирин, клопидогрел, НФГ или НМГ и антиишемическую терапию бета-АБ и нитратами.
Стратификацию риска используют для выявления пациентов с промежуточным и высоким риском, которым показаны «агрессивная» терапия ингибиторами ГП IIb/IIIa и ранняя инвазивная терапия.
Для пациентов низкого риска, скорее всего, будет достаточно стандартной терапии, и результаты консервативной стратегии, вероятно, будут эквивалентны инвазивной стратегии.
ГП — гликопротеин; ИМ — инфаркт миокарда; ИМ↓ST — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST;
ИМ↓ST — инфаркт миокарда без подъема сегмента ST; НМГ — низкомолекулярный гепарин;
НФГ — нефракционированный гепарин; ОKC — острый коронарный синдром; СД — сахарный диабет.

б) Использование опыта регистров. Наиболее важной проблемой клинической практики является то, что значительная часть пациентов не получают рекомендованную руководствами терапию. Согласно данным большинства регистров, только 80-85% пациентов принимали аспирин. Один анализ показал незначительное улучшение после применения рекомендованной терапии в результате широкого изучения национальных руководств и внедрения их в практику, однако частота назначения соответствующей терапии оставалась на субоптимальном уровне. Это наводит на мысль, что помимо обучения и внедрения руководств существует необходимость в разработке конкретных мер по выполнению рекомендаций по принципу «пациент за пациентом».

Самое главное, что отсутствие приверженности врача руководствам связано с неблагоприятными исходами, т.к. больные с высоким риском повторных событий (пожилые, больные СД, с дисфункцией почек и СН) имеют меньше возможностей для получения рекомендованной руководствами терапии, чем пациенты с низким риском.

в) Критические подходы и непрерывное улучшение качества. Критические подходы и методы непрерывного улучшения качества (Continuous Quality Improvement, CQI) являются средствами, которые могут повысить уровень медицинской помощи. Критические подходы — это стандартизированные протоколы по лечению конкретных нозологических единиц (например, ОКС), созданные в целях оптимальной помощи пациенту. В целом эти подходы заключаются в использовании стандартизированных руководящих принципов в виде схем, памяток или контрольных тестов по соответствующей терапии.

Процесс реализации подходов, как правило, предполагает наличие врачебного или сестринского образования, а также участие в съездах, посещение курсов усовершенствования и других образовательных программ на протяжении всей трудовой деятельности медицинского персонала, обеспечивающего лечение. Другим ключевым моментом является анализ эффективности, т.е. использование рекомендованных руководствами принципов терапии.

г) Критические подходы и улучшение результатов. В настоящее время есть несколько хорошо выполненных исследований, указывающих, что применение критических подходов может улучшить качество медицинской помощи. В программе CHAMP предусмотрено использование сотрудников для помощи врачам, чтобы все пациенты получали препараты в соответствии с рекомендациями. Эта мера улучшила использование препаратов; например, применение аспирина на момент выписки из стационара выросло с 78 до 92%. Нужно отметить, что через 1 год наблюдения в рамках программы CHAMP удалось увеличить применение аспирина до 94%. Подобное улучшение было отмечено и для бета-АБ, ИАПФ и статинов.

Организованная АСС программа GAP (Guidelines Applied in Practice) также предоставляет важные данные многоцентровых исследований, поддерживающих эффективность клинических стандартов. Уменьшение показателей смертности ассоциировано с лучшей приверженностью применению рекомендованных руководствами препаратов. Клинические отчеты показали, что у пациентов, зарегистрированных в программе GAP, чаще использовали в лечении стандарты и средства согласно рекомендованной терапии. Это наблюдение показало, что метод контроля в виде напоминаний может улучшить применение показанных препаратов. Самое главное, что после организации программы GAP значительно уменьшилась смертность.

Рекомендации и внутрибольничная смертность
Связь между госпитальной приверженностью рекомендациям и внутрибольничной смертностью.
Кардиологическая анкета у пациентов с нестабильной стенокардией

- Читать "Причины и механизмы развития вариантной стенокардии Prinzmetal"

Оглавление темы "Нестабильная стенокардия.":
  1. Тромболизис при нестабильной стенокардии
  2. Эффективность стентирования и коронарного шунтирования при нестабильной стенокардии
  3. Показания для стентиования при нестабильной стенокардии
  4. Лекарства в лечении нестабильной стенокардии
  5. Внутриаортальная баллонная контрпульсация при нестабильной стенокардии
  6. Схема неотложной терапии нестабильной стенокардии (НС)
Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.