Обследование пациентов с НС/ИМ↓ST начинается с анамнеза, проведения ЭКГ и исследования биохимических маркеров для определения:
(1) вероятности ИБС;
(2) риска смерти и периодичности сердечных событий.

У пациентов с низкой вероятностью НС/ИМ↓ST необходимы оценка ЭКГ в динамике, определение сердечных маркеров и проведение раннего нагрузочного тестирования. Это можно выполнить в специализированном отделении боли в груди или в отделении неотложной помощи. Пациентам с анамнезом, соответствующим НС/ИМ↓ST, но имеющим низкий риск, следует назначать антитромботическую терапию аспирином, клопидогрелом, антитромбином, бета-АБ и нитратами.

Пациентам с низким риском достаточно ранней консервативной терапии. Пациентам высокого риска (например, с положительным Тр, изменениями сегмента ST, кровотоком TIMI > 3) к перечисленным препаратам следует добавить ингибиторы ГП IIb/IIIa; у таких пациентов предпочтительна стратегия раннего инвазивного вмешательства.

а) Длительная вторичная профилактика последующих нестабильных стенокардий (HC/ИМ↓ST). Время нахождения в стационаре после НС/ИМ↓ST нужно использовать и для обучения пациента, когда врач и медицинский персонал могут проанализировать и оптимизировать лекарственные стратегии для длительного лечения. Модификация ФР имеет решающее значение, поэтому следует побеседовать с пациентом (в соответствии с его ФР) о важности прекращения курения, достижения оптимальной массы тела и соблюдения надлежащей диеты в дальнейшем, повышении физической активности, адекватном контроле АД, жестком контроле гипергликемии при СД и необходимости «агрессивной» терапии статинами.

Для длительного лечения следует использовать 5 классов лекарственных средств, которые улучшали исходы НС/ИМ↓ST в крупных рандомизированных исследованиях. Препараты влияют на долгосрочную клиническую стабильность различными способами. Длительное лечение статинами и ИАПФ способствует стабилизации АБ и замедлению процесса атеротромбоза. Бета-АБ показаны для антиишемической терапии и могут помочь уменьшить пусковые механизмы ИМ в дальнейшем. Антитромбоцитарная терапия комбинацией аспирина и клопидогрела по меньшей мере в течение года приводит к улучшению состояния и, вероятно, препятствует возникновению или уменьшает тяжесть любого тромбоза, который возникает в результате повреждения АБ.

Более длительный прием оправдан у пациентов с высоким риском или повторяющимися ишемическими событиями и обязателен у пациентов с имплантированными стентами с лекарственным покрытием. Следует поощрять выполнение программ по прекращению курения (снижение количества сигарет, использование никотиносодержащих пластыря и жевательной резинки, анксиолитика бупропиона и недавно одобренного частичного агониста ацетилхолина варениклина). Также рекомендуются программы по кардиореабилитации на основе физических упражнений в сочетании с контролем массы тела, соблюдением диеты и правил длительного приема лекарственных средств. Таким образом, многофакторный подход к длительной лекарственной терапии направлен на различные компоненты атеротромбоза.

б) Использование опыта регистров. Наиболее важной проблемой клинической практики является то, что значительная часть пациентов не получают рекомендованную руководствами терапию. Согласно данным большинства регистров, только 80-85% пациентов принимали аспирин. Один анализ показал незначительное улучшение после применения рекомендованной терапии в результате широкого изучения национальных руководств и внедрения их в практику, однако частота назначения соответствующей терапии оставалась на субоптимальном уровне. Это наводит на мысль, что помимо обучения и внедрения руководств существует необходимость в разработке конкретных мер по выполнению рекомендаций по принципу «пациент за пациентом».

Самое главное, что отсутствие приверженности врача руководствам связано с неблагоприятными исходами, т.к. больные с высоким риском повторных событий (пожилые, больные СД, с дисфункцией почек и СН) имеют меньше возможностей для получения рекомендованной руководствами терапии, чем пациенты с низким риском.

в) Критические подходы и непрерывное улучшение качества. Критические подходы и методы непрерывного улучшения качества (Continuous Quality Improvement, CQI) являются средствами, которые могут повысить уровень медицинской помощи. Критические подходы — это стандартизированные протоколы по лечению конкретных нозологических единиц (например, ОКС), созданные в целях оптимальной помощи пациенту. В целом эти подходы заключаются в использовании стандартизированных руководящих принципов в виде схем, памяток или контрольных тестов по соответствующей терапии.

Процесс реализации подходов, как правило, предполагает наличие врачебного или сестринского образования, а также участие в съездах, посещение курсов усовершенствования и других образовательных программ на протяжении всей трудовой деятельности медицинского персонала, обеспечивающего лечение. Другим ключевым моментом является анализ эффективности, т.е. использование рекомендованных руководствами принципов терапии.

г) Критические подходы и улучшение результатов. В настоящее время есть несколько хорошо выполненных исследований, указывающих, что применение критических подходов может улучшить качество медицинской помощи. В программе CHAMP предусмотрено использование сотрудников для помощи врачам, чтобы все пациенты получали препараты в соответствии с рекомендациями. Эта мера улучшила использование препаратов; например, применение аспирина на момент выписки из стационара выросло с 78 до 92%. Нужно отметить, что через 1 год наблюдения в рамках программы CHAMP удалось увеличить применение аспирина до 94%. Подобное улучшение было отмечено и для бета-АБ, ИАПФ и статинов.

Организованная АСС программа GAP (Guidelines Applied in Practice) также предоставляет важные данные многоцентровых исследований, поддерживающих эффективность клинических стандартов. Уменьшение показателей смертности ассоциировано с лучшей приверженностью применению рекомендованных руководствами препаратов. Клинические отчеты показали, что у пациентов, зарегистрированных в программе GAP, чаще использовали в лечении стандарты и средства согласно рекомендованной терапии. Это наблюдение показало, что метод контроля в виде напоминаний может улучшить применение показанных препаратов. Самое главное, что после организации программы GAP значительно уменьшилась смертность.

- Читать "Причины и механизмы развития вариантной стенокардии Prinzmetal"

1. Тромболизис при нестабильной стенокардии
2. Эффективность стентирования и коронарного шунтирования при нестабильной стенокардии
3. Показания для стентиования при нестабильной стенокардии
4. Лекарства в лечении нестабильной стенокардии
5. Внутриаортальная баллонная контрпульсация при нестабильной стенокардии
6. Схема неотложной терапии нестабильной стенокардии (НС)