Основанная на многочисленных рандомизированных исследованиях ранняя инвазивная стратегия в настоящее время рекомендуется пациентам с НС/ИМ↓ST и изменениями сегмента ST и/или положительным Тр при приеме больного либо в течение следующих 24 час.

Кроме того, показаниями к ранней инвазивной стратегии являются и другие показатели высокого риска, например повторная ишемия или признаки ХСН. Раннее инвазивное вмешательство абсолютно показано пацие там с кардиогенным шоком, что было установлено при изучении ОИМ. Ранняя инвазивная стратегия также рекомендуется пациентам с развитием НС/ИМ↓ST в течение 6 мес после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и высоким риском развития рестеноза.

Пользу от раннего инвазивного подхода также имеют пациенты с предшествующим коронарным шунтированием (КШ).

Определение времени инвазивной стратегии. В исследовании ISAR-COOL (Intracoronary Stenting with Antithrombotic Regimen Cooling Off) выявлены преимущества неотложной инвазивной стратегии (среднее время с момента рандомизации до катетеризации 2 час) по сравнению с отсроченной инвазивной стратегией (среднее время до катетеризации 4 сут). Второе исследование сравнивало неотложную инвазивную стратегию (но без ингибиторов ГП IIb/IIIa) со стратегией, включавшей ранний прием ингибиторов ГП IIb/IIIa, сопровождаемый катетеризацией в течение 24-48 час. В этом исследовании не обнаружили преимуществ неотложной инвазивной стратегии по сравнению с ранней инвазивной стратегией.

Точно так же 2 наблюдательных исследования по выбору времени для ангиографии не нашли никаких существенных различий в результатах среди пациентов, которым по протоколу исследования катетеризацию выполняли в разные сроки: в течение первых 12 час, 12-24 час, 24-48 час. Дополнительные многоцентровые исследования для оценки оптимального времени инвазивного подхода в настоящее время продолжаются, но на основании доступной информации определено оптимальное время — в течение первых 48 час после возникновения симптомов.

1. Чрескожное коронарное вмешательство. ЧКВ — эффективное средство прекращения коронарной обструкции, достижения положительной динамики при острой ишемии и улучшения регионарной и глобальной функции ЛЖ у пациентов с HC/ИМ↓ST. Нынешний уровень эффективности ангиографии высок (в целом > 95%), хотя наличие HC/ИМ↓ST или визуализируемого тромба может увеличить риск острых осложнений, таких как острая окклюзия или ИМ (по сравнению с пациентами со стабильной стенокардией или без визуализируемого тромба).

Таким образом, использование ингибиторов ГП IIb/IIIа, клопидогрела и/или других антитромботических средств у таких пациентов улучшает и непосредственные, и отдаленные результаты после ЧКВ. Применение стентов с лекарственным покрытием снижает риск рестенозов. Недавние исследования, однако, свидетельствуют о возможном развитии поздних тромбозов стентов с лекарственным покрытием, особенно когда прекращают прием клопидогрела. Это наблюдение подчеркнуло необходимость эффективной долгосрочной (предположительно > 2 лет) двойной антитромбоцитарной терапии для этих пациентов.

2. Чрескожное коронарное вмешательство в сравнении с коронарным шунтированием. Когда пациентам с НС/ИМ↓ST необходима реваскуляризация, встает выбор между ЧКВ и КШ. В нескольких исследованиях сравнивали ЧКВ и КШ у пациентов с ИБС, многие из которых имели HC/ИМ↓ST. На основании этих результатов КШ рекомендуется пациентам с поражением ЛГКА и многососудистым поражением и сниженной функцией ЛЖ. Другим пациентам показано или ЧКВ, или КШ: ЧКВ ассоциируется с немного более низкой заболеваемостью и смертностью, но с более высокой частотой повторных процедур, а КШ — с более эффективным облегчением симптомов стенокардии.

- Читать "Лекарства в лечении нестабильной стенокардии"

1. Тромболизис при нестабильной стенокардии
2. Эффективность стентирования и коронарного шунтирования при нестабильной стенокардии
3. Показания для стентиования при нестабильной стенокардии
4. Лекарства в лечении нестабильной стенокардии
5. Внутриаортальная баллонная контрпульсация при нестабильной стенокардии
6. Схема неотложной терапии нестабильной стенокардии (НС)