Существует два общих подхода к катетеризации сердца и реваскуляризации при HC/ИМ↓ST:
(1) стратегия раннего инвазивного вмешательства, связанная с плановой ранней катетеризацией сердца и реваскуляризацией при чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ) или коронарном шунтировании (КШ) в зависимости от анатомии коронарной артерии (КА);
(2) консервативный подход — первоначальная лекарственная терапия с катетеризацией или реваскуляризацией только при повторной ишемии в покое или по результатам неинвазивного стресс-теста.

В настоящее время в 10 рандомизированных исследованиях изучали относительные преимущества этих двух стратегий. 4 исследования не продемонстрировали существенных различий, однако 6 исследований показали значительные преимущества раннего инвазивного вмешательства.

В исследовании FRISC II (Fragmin and Fast Revascularization During Instability in Coronary Disease) была показана большая разница между инвазивной и консервативной стратегиями в частоте реваскуляризации из-за строгих показаний к катетеризации. Частота летальных исходов или ИМ через 6 мес была значительно ниже в группе инвазивного вмешательства по сравнению с группой консервативного лечения (9.4% vs 12 Д %, р = 0,031).

Через год отмечалось значительное снижение смертности в группе инвазивного вмешательства по сравнению с группой консервативной терапии (2,2% vs 3,9%, р = 0,016). Дополнительный анализ показал большую пользу инвазивной стратегии в группе высокого риска, определяемую по депрессии сегмента ST или уровню ТрТ > 0,01 нг/мл [34]. В течение 5-летнего наблюдения общая смертность и повторные ИМ были ниже при инвазивной стратегии, однако преимущества в снижении смертности, отмеченные ранее, не были продемонстрированы в группе в целом; смертность существенно снижалась в группе высокого риска, но не в группе низкого риска.

В исследовании TACTICS-TIMI-18 уровень смертности, ИМ или повторных госпитализаций по поводу ОКС через 6 мес снизился с 19,4% в группе консервативного лечения до 15,9% в группе раннего инвазивного вмешательства (р = 0,025). Смертность и частота нефатальных ИМ значительно снизились к 30 сут и б мес. Среди пациентов с уровнем ТрI >0,1 нг/мл наблюдалось относительное снижение риска на 39% в первичной конечной точке при инвазивной стратегии по сравнению с консервативным лечением (р < 0,001), в то время как пациенты с отрицательным тропониновым тестом имели сходные результаты при любой стратегии.

Использование шкалы оценки риска TIMI показало значительное преимущество ранней инвазивной стратегии в группах с промежуточным риском (3-4 балла) и высоким риском (5-7 баллов), тогда как пациенты с низким риском (0-2 балла) имели одинаковые результаты при любой стратегии. Интересно, что отношение стоимость-эффективность инвазивной стратегии соответствовало стоимости года спасенной жизни при инвазивной стратегии, оцененной в $12 739 в исследовании TACTICS-TIMI-18.

В исследовании RITA-3 также была продемонстрирована польза ранней инвазивной стратегии со снижением на 34% первичной конечной точки (смерть, ИМ или рефрактерная стенокардия через 4 мес), в первую очередь в отношении случаев рефрактерной стенокардии. В течение 5 лет была значительно более низкая сердечнососудистая смертность в группе ранней инвазивной терапии.

В недавнем многоцентровом исследовании (n = 1200) были изучены инвазивное вмешательство и консервативный подход. Все пациенты получали аспирин, эноксапарин, абциксимаб для ЧКВ и интенсивную терапию статинами. Через 1 год не было значимых различий в частоте первичной конечной точки (смерть, ИМ или повторная госпитализация со стенокардией). При оценке индекса госпитализации была установлена более высокая частота ИМ при инвазивном вмешательстве, хотя в этом исследовании определяли ИМ по повышению любого биомаркера после ЧКВ, таким образом, была более высокая частота ИМ, связанная с диагностическими процедурами, по сравнению с более ранними исследованиями.

Напротив, риск инфаркта миокарда (ИМ), не связанный с диагностическими процедурами, имел тенденцию к снижению (относительный риск 0,80; 95% ДИ 0,46-1,34), а при инвазивном вмешательстве был показан значительно более низкий риск повторной госпитализации (относительный риск 0,68; 95% ДИ 0,47-0,98). Метаанализ современных исследований подтвердил значимое снижение показателей смертности, ИМ или повторной госпитализации и смертности во время наблюдения.

- Читать "Показания для стентиования при нестабильной стенокардии"

1. Тромболизис при нестабильной стенокардии
2. Эффективность стентирования и коронарного шунтирования при нестабильной стенокардии
3. Показания для стентиования при нестабильной стенокардии
4. Лекарства в лечении нестабильной стенокардии
5. Внутриаортальная баллонная контрпульсация при нестабильной стенокардии
6. Схема неотложной терапии нестабильной стенокардии (НС)