Сахарный диабет как причина болезни сердца

Распространенность СД среди мирового населения составляет примерно 8% (Whiting и соавт., 2011). Это соответствует более чем 350 млн взрослых, из которых примерно 90—95% имеют СД 2-го типа. У пациентов с СД сердечно-сосудистые заболевания (например, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и инсульт) являются основной причиной смерти. Значительно повышают заболеваемость также связанные с СД функциональные и структурные изменения миокарда (например, диабетическая кардиомиопатия) в дополнение к некардиальной патологии (например, ретинопатии и нейропатии).

Следует отметить, что СД часто сопровождается артериальной гипертензией, гиперхолестеринемией и ожирением (метаболический синдром), которые являются независимыми предикторами серьезных неблагоприятных сердечных событий, и воздействие на них необходимо для сохранения миокарда. В этой главе мы сделаем обзор влияния СД на сердечно-сосудистую систему и кратко обсудим ведение и скрининг пациентов.

а) Классификация сахарного диабета. Сахарный диабет диагностируется при уровне глюкозы плазмы крови натощак >7 ммоль/л, через 2 ч после нагрузки (прием 75 г глюкозы) >11,1 ммоль/л. Значения глюкозы плазмы крови натощак >6,1 ммоль/л и через 2 ч после нагрузки более 7,8 ммоль/л соответствуют нарушению толерантности к глюкозе. Показатель гликированного гемоглобина (HbAlc) >6,5 ммоль/л также используется в качестве диагностического критерия СД.

Выделяют несколько типов СД, наиболее распространенными из которых являются СД 1-го типа, СД 2-го типа и гестационный СД (также выделяют лекарственный диабет, предиабет и СД взрослого типа у молодых и прочее). СД 1-го типа характеризуется абсолютным дефицитом инсулина из-за разрушения β-клеток поджелудочной железы циркулирующими аутоантителами. Заболевание обычно возникает в молодом возрасте у пациентов без ожирения, но может также проявляться и в более позднем возрасте (например, при латентном аутоиммунном диабете взрослых).

СД 2-го типа характеризуется относительной недостаточностью инсулина в результате инсулинорезистентности, нарушения высвобождения инсулина и последующего развития гипергликемии. Он обычно встречается у пациентов среднего возраста с ожирением. Наконец, гестационный СД характеризуется гипергликемией во время беременности. Хотя большинство пациенток возвращается к эугликемическому состоянию после родов, риск развития манифестного СД значительно увеличивается.

б) Сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания. СД является независимым фактором риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Например, риск летального исхода ишемической болезни сердца (ИБС) составляет 5,4% против 1,6% у пациентов с СД и без него соответственно. У пациентов без сосудистых заболеваний в анамнезе СД связан с двукратным повышением риска сердечной смерти (отношение рисков 2,3, 95% ДИ 2,1—2,6) и нефатального инфаркта миокарда (отношение рисков 1,8, 95% ДИ 1,6-2,0).

Интересно, что пожизненный риск смерти от ИБС у пациентов с СД примерно на 50% выше у женщин (7,7% против 1,2%, скорректированный относительный риск 3,12), чем у мужчин (4,5% против 2,0%, скорректированный относительный риск 1,99) (Huxley и соавт., 2006). Для объяснения этого открытия было выдвинуто множество теорий, которые в настоящее время исследуются.

в) Функциональные и структурные изменения. СД 2-го типа, как указывалось ранее, характеризуется гипергликемией, инсулинорезистентностью и преобладает у пациентов с ожирением. Следует отметить, что высокие уровни циркулирующих жирных кислот из жировой ткани у пациентов с ожирением непосредственно способствуют снижению чувствительности бета-клеток поджелудочной железы к глюкозе. Кроме того, свободные жирные кислоты вызывают чрезмерное отложение липидов в коронарных артериях и миокарде, что, в свою очередь, увеличивает использование липидов и снижает окисление глюкозы.

Кроме того, развивается липотоксичность, глюкотоксичность, окислительный стресс, сердечная дисавтономия и активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что повышает артериальное давление и усиливает активацию макрофагов. Этот процесс вызывает отложение коллагена и повышает жесткость кардиомиоцитов в дополнение к концентрическому ремоделированию левого желудочка, диастолической дисфункции и дилатации предсердий. В целом это увеличивает риск развития ИБС и сердечной недостаточности, включая диабетическую кардиомиопатию.

г) Диабетическая кардиомиопатия. Термин «диабетическая кардиомиопатия» был введен в 1972 г. Рублером (Rubier) и его коллегами и определен как «дисфункция желудочков у пациентов с СД при отсутствии обструктивной ИБС, гипертрофии или клапанного порока сердца» (Rubier и соавт., 1972). Многие годы выявление единого патогенеза развития сахарного диабета является затруднительным из-за гетерогенности исследуемых популяций (например, сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса по сравнению с сохраненной фракцией выброса, хроническая сердечная недостаточность в сравнении с острой, симптоматическая или бессимптомная форма, СД 1 по сравнению с СД 2).

Наиболее важными факторами, по-видимому, являются ригидность желудочков из-за отложения продуктов гликирования и повышенного образования коллагена, снижение емкости миокарда из-за анаэробного метаболизма и, как следствие, повышенная внутриклеточная потребность в глюкозе, дисфункция микрососудов и автономная нейропатия. Интересно, что уровень гипергликемии связан с риском сердечной недостаточности: каждый процент увеличения гликированного гемоглобина (HbA1c) коррелирует с повышением относительного риска сердечной недостаточности на 8% в среднем через 2,2 года, а каждое увеличение на 1 ммоль/л коррелирует с повышенным относительным риском на 5%.

д) Оценка сердечно-сосудистого риска. Нет доказательств эффективности скрининга СД в общей популяции. Таким образом, клинические рекомендации указывают на проведение оценки уровня глюкозы только в группах высокого риска (т.е. на основе оценки риска, которая учитывает возраст, индекс массы тела и семейный анамнез СД). Врачи должны знать о притуплении признаков и симптомов ишемической болезни сердца из-за автономной денервации сердца у пациентов с СД (до 60% инфарктов миокарда протекают бессимптомно (Valensi и соавт., 2011).

Это часто затрудняет распознавание ИБС и может отсрочить начало лечения. Следовательно, оценку риска сердечно-сосудистых заболеваний следует проводить с использованием шкал риска ADVANCE и UKPDS, которые имеют более высокую прогностическую ценность для пациентов с СД, чем хорошо известные шкалы риска, такие как Европейская систематическая оценка коронарного риска (SCORE) и шкала Фрамингемского исследования (Coleman и соавт., 2007). Скрининг ИБС у пациентов с СД может проводиться с использованием таких биомаркеров, как альбуминурия и N-концевой мозговой натрийуретический пептид, которые являются независимыми предикторами (сердечно-сосудистой) смертности.

Кроме того, неинвазивные методы визуализации, такие как стресс-эхокардиография и КТ сердца, могут рассматриваться как инструменты скрининга, несмотря на ограниченные возможности вмешательства в случае адекватного использования первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (т.е. большинство пациентов с СД уже получают лечение статинами, бета-блокаторами и ингибиторами АПФ). С другой стороны, наличие необструктивной ИБС на КТ сердца действительно имеет важную прогностическую ценность в отношении 5-летней смертности у пациентов с СД, что может означать потенциальную пользу для индивидуального лечения.

е) Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с СД требует многофакторного подхода и, по-видимому, особенно важна для женщин из-за значительного увеличения относительного риска сердечно-сосудистых событий после манифестации диабета. Во-первых, для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний используются немедикаментозные вмешательства, такие как модификация диеты и образа жизни, включая отказ от курения и выполнение физических упражнений. Во-вторых, рекомендуется тщательный контроль глюкозы (целевой HbA1c <7%), что снижает долгосрочный риск возникновения диастолической дисфункции, инфаркта миокарда и смертности как при СД 1-го типа, так и СД 2-го типа.

Такой тщательный контроль гликемии достигается за счет повышения чувствительности к инсулину (например, при применении метформина), уровня инсулина (например, при применении сульфонилмочевины и инсулина) и экскреции глюкозы (при использовании ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа). Необходимо знать о риске развития лактатацидоза при применении метформина у пациентов с почечной недостаточностью от умеренной до тяжелой степени (скорость клубочковой фильтрации <50%).

Таким пациентам рекомендуется использование инсулина, а не метформина. Следует отметить, что ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа имеют высокий потенциал, так как недавние испытания показали значительное снижение сердечно-сосудистых событий, а именно снижение относительного риска на 38% для сердечно-сосудистой смертности (3,7% против 5,9%), 32% для смерти от всех причин (5,7% против 8,3%) и 35% от сердечной недостаточности (2,6% против 4,1%). Для рисков развития инфаркта миокарда и инсульта никаких разлчий не наблюдалось. В настоящее время проводятся дополнительные исследования для оценки их эффективности в субпопуляциях и дальнейшего изучения потенциально более высокого риска развития заболевания периферических артерий.

Третий принцип профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с СД — поддержание целевого артериального давления <140/85 мм рт.ст. и <150/90 для пациентов старше 80 лет, а также 130/80 мм рт.ст. при наличии диабетической нефропатии.

Снижения артериального давления можно достичь с помощью снижения массы тела, применения бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ, которые, как было показано, также снижают риск развития нефропатии. Ингибиторы АПФ предпочтительны в качестве терапии первой линии, а также рекомендуются пациентам со стабильной ИБС (из-за снижения на 25% случаев инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смерти). В-четвертых, рекомендуется назначение статинов, поскольку снижение уровня холестерина ЛПНП на 1,0 ммоль/л уменьшает относительный риск инфаркта миокарда и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на 16—21%, применение высоких доз статинов показывает даже лучшие результаты (Baigent и соавт., 2010).

Однако преимущество данной терапии несколько снижается из-за небольшого увеличения риска развития СД 2-го типа (значимость этого открытия в настоящее время исследуется). На сегодняшний день целевым значением для липопротеинов низкой плотности является показатель <1,8 ммоль/л или снижение >50%, если эта цель не может быть достигнута. В последнем случае возможно назначение эзетимиба или даже ингибитора пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (Sabatine и соавт., 2017). Наконец, для вторичной профилактики у пациентов с СД рекомендуется использование антиагрегантов. Ведение пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) с СД и без него практически не отличается, хотя пациенты с СД обычно имеют худший прогноз.

Следует отметить, что при ОКС часто возникает гипергликемия, что связано с высвобождением катехоламинов, повышенным уровнем свободных жирных кислот и инсулинорезистентностью (что может еще больше ухудшить работу миокарда). Более активный мониторинг глюкозы или более низкие целевые уровни гликемии давали противоречивые результаты и только в определенных группах населения, например, при гипергликемии >10 ммоль/л.

ж) Реваскуляризация. Из-за наличия диффузного воспалительного ответа в коронарных артериях риск многососудистой ИБС значительно выше у пациентов с СД по сравнению с пациентами без него (66% против 46% в популяции с ОКС по данным коронарной ангиографии (Granger и соавт., 1993). У пациентов со стабильной ИБС не наблюдалось значительных преимуществ относительно основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий при сравнении аортокоронарного шунтирования или чрескожного коронарного вмешательства с оптимальной медикаментозной терапией. У пациентов с ОКС или сложными поражениями коронарных артерий аортокоронарное шунтирование превосходит чрезкожное коронарное вмешательство в отношении долгосрочной смертности; 5-летняя смертность при чрезкожном коронарном вмешательстве составляет 20% по сравнению с 12% при аортокоронарном шунтировании (отношение шансов 0,7, 95% ДИ 0,6—0,9) (Hlatky и соавт., 2009).

Следует отметить, что в этом анализе использовались голометаллические стенты, и ожидается, что более широкое использование современных стентов с лекарственным покрытием сократит разрыв между показателями эффективности чрезкожного коронарного вмешательства и аортокоронарного шунтирования.

з) Аритмия. СД является фактором риска ФП, однако его прогностическая ценность, по-видимому, уступает таким факторам, как ИБС, гипертония и ожирение. Как и пациентам без СД, решение вопроса о назначении антикоагулянтной терапии рекомендуется проводить на основании шкал, оценивающих риск тромботических осложнений и кровотечений, таких как CHADSVAS и HAS-BLED соответственно (Kirchhof и соавт., 2016). Кроме того, у пациентов с диабетом чаще возникает внезапная сердечная смерть. Большинство этих событий связано с ИБС и атеросклерозом в целом, но некоторые из них имеют непосредственную связь с СД (в случае автономной нейропатии и микрососудистых осложнений). Следует опасаться развития блокады и аритмии, однако терапия должна быть в первую очередь направлена на профилактику сердечно-сосудистых заболеваний.

и) Сердечная недостаточность. Структурные и функциональные адаптации, которые происходят при СД (рис. ниже), определяют примерно в два раза больший относительный риск сердечной недостаточности у мужчин, а у женщин этот показатель еще выше. Например, у пациентов с СД без сердечной недостаточности частота сердечной недостаточности составляет 8% через 30 мес по сравнению с 3% у пациентов, не страдающих СД. У пациентов с уже диагностированной сердечной недостаточностью СД также представляет собой более высокий риск 12-месячной и 3-летней смертности (Gerstein и соавт., 2006). Примечательно, что по данным субанализов пациенты с ишемической кардиомиопатией имеют самый высокий риск 12-месячной смертности.

Патофизиологические механизмы структурных и функциональных нарушений работы сердца, связанные с сахарным диабетом

Лечение сердечной недостаточности у пациентов с СД практически не отличается от такового у пациентов без диабета и основывается на применении ингибиторов АПФ, бета-блокаторов и блокаторов минералокортикоидных рецепторов. Следует отметить, что сообщалось о незначительных отличиях в эффективности лекарств, например, несколько меньшая эффективность бета-блокаторов в снижении показателей смертности у пациентов с СД по сравнению с пациентами, не страдающими СД; относительный риск 0,77 против 0,65 соответственно (р >0,05). Снижение уровня смертности при применении иАПФ, напротив, аналогично; 0,84 против 0,85 соответственно. Наконец, недавнее исследование ингибитора SLGT2y пациентов с СД (10% имели сердечную недостаточность) показало снижение относительного риска госпитализации и смерти из-за сердечной недостаточности на 39% [2,8 против 4,5% ОР 0,61 (0,47—0,79), р<0,001], что может повлиять на тактику ведения пациентов. В настоящее время проводятся исследования его эффективности у пациентов с сердечной недостаточностью.

к) Заключение. СД запускает каскад механизмов, которые приводят к значительно более высокому риску сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Чтобы предотвратить такие события, требуется многофакторный подход, который включает модификацию образа жизни и компенсацию нарушения углеводного, а также применение антигипертензивных, гиполипидемических, а в некоторых случаях и антиагрегантных препаратов и проведение коронарной реваскуляризации. В настоящее время изучается эффективность персонифицированной терапии, основанной на таких факторах, как пол и наличие атеросклеротического поражения, которая может помочь добиться значительного прогресса в лечении.

Видео этиология, патогенез сахарного диабета, гипергликемии, кетоацидоза

- Читать "Феохромоцитома (ФХЦ) как причина сердечно-сосудистых заболеваний"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.1.2023