Спонтанная диссекция коронарной артерии (СДКА) и ее эндокринные причины

Спонтанная диссекция коронарной артерии (СДКА) — это нетравматическое расслоение стенки коронарной артерии. Это происходит либо из-за разрыва интимы, развивающегося в результате усиленного притока крови в коронарные артерии, либо из-за разрыва vasa vasorum в средней оболочке, что приводит к возникновению внутримуральной гематомы. Впоследствии развитие ложного просвета уменьшает истинный просвет артерии и приводит к ишемии миокарда.

Считалось, что СДКА является наиболее частой причиной острого ИМ в послеродовом периоде (Bush и соавт., 2013; Elkayam и соавт., 2014). Согласно более актуальным данным, СДКА чаще возникает вне перипартального периода. Ее распространенность среди всех пациентов, которым была проведена коронарная ангиография по поводу ОКС, составляет около 3% (Saw и соавт., 2014; Vanzetto и соавт., 2009). У женщин в возрасте до 50 лет частота инфаркта миокарда вследствие СДКА варьируется от 24% до 35% (Saw и соавт., 2016).

Около 10% из этих пациенток находились в послеродовом периоде. С другой стороны, треть случаев ИМ во время беременности и 50% в послеродовом периоде происходит вследствие СДКА. Предрасполагающими факторами является молодой/средний возраст и женский пол (90%), послеродовый период, многоплодная беременность, гормональная терапия, системное воспаление или артериопатия (фибромускулярная дисплазия и заболевания соединительной ткани, такие как синдром Марфана или Элерса-Данлоса IV типа) (Al-Hussaini и Adlam, 2017).

Провоцирующими факторами для развития этих заболеваний является эмоциональный и физический стресс. Последний ассоциирован с развитием СДКА преимущественно у мужчин. Часто возникает диффузная артериопатия, отражающая множественную диссекцию как в коронарных, так и в других артериях. Наиболее часто СДКА развивается в левой нисходящей коронарной артерии и поражает средний и дистальный сегменты. Патофизиологические причины этого процесса еще до конца не изучены.

Высокая частота СДКА у женщин в репродуктивном периоде подчеркивает потенциальную связь с женскими половыми гормонами. В частности, известно, что эстроген снижает ригидность тканей и может ослабить стенку коронарной артерии. Исследования аутопсийного материала показали, что воспаление с эозинофильной инфильтрацией в адвентиции вовлечено в процесс периартериита и расслоения.

Клиническая картина СДКА повторяет таковую при ОКС. ИМ с подъемом сегмента ST выявляется почти у 50% пациентов. Первым проявлением также может служить появление желудочковой аритмии (около 5% случаев), что является еще более опасным и жизнеугрожающим состоянием. Диагностическим методом первой линии, который наиболее часто применяется в повседневной практике больным с ОКС, является коронароангиография с или без интракоронарной визуализации (внутрисосудистая ультразвуковая/оптическая когерентная томография) (Rogers и Lasala, 2004).

Ангиографические типы спонтанной диссекции коронарной артерии

Были описаны три различных ангиографических типа СДКА (Tweet и соавт., 2016; Yeo и соавт., 2018). Чаще всего поражается средний/дистальный отдел левой передней нисходящей коронарной артерии. Отличительной особенностью послеродового СДКА является вовлечение более проксимальных отделов коронарных артерий с более высокой частотой развития ИМ с подъемом сегмента ST, что приводит к более тяжелой клинической картине. Подозрительным в отношении развития СДКА является наличие значительной извитости коронарных артерий при отсутствии атеросклеротического поражения и гипертонии. В случае подозрения на расслоение коронарной артерии хирург должен оценить, перевешивает ли польза от инвазивной процедуры потенциальный риск ятрогенного поражения уязвимой артериальной стенки.

Новым неинвазивным диагностическим методом является коронарная КТ-ангиография, но ее пространственное разрешение часто слишком низкое, чтобы обнаружить расслоение мелких артерий диаметром менее 1 мм.

Первоначальный успех чрескожного коронарного вмешательства ниже, чем у пациентов с ОКС без СДКА, и ему мешает более высокая частота осложнений (около 20%) (Prakash и соавт., 2016). В случае, если риску подвержен небольшой участок миокарда, возможно не проводить инвазивное вмешательство с целью ожидания самостоятельного заживления.

Для отслеживания процессов репарации и восстановления коронарного кровотока используется КТ-ангиография. В случае проведения инвазивного вмешательства использование стентов с лекарственным покрытием показывает лучшие долгосрочные результаты, чем использование голометаллического стента. Некоторые преимущества имеет баллонная ангиопластика без стентирования или с использованием биоабсорбируемых стентов, однако этот факт не доказан. Нет убедительных данных относительно медикаментозного лечения пациентов с СДКА, не подвергающихся инвазивному вмешательству. В большинстве случаев используются те же лечебные протоколы, что и у пациентов с О КС. Назначение двойной антитромбоцитарной терапии может предотвратить развитие тромбоза в области диссекции, но его эффекту противостоит повышенный риск кровотечения.

Заболевания сердца, связанные с коронарным атеросклерозом, и генетические влияния на развитие внезапной сердечной смерти (ВСС).
Обычные факторы риска развития атеросклероза коронарных артерий до аритмогенности при ВСС, связанной с ишемической болезнью сердца.
Каскад определяет четыре уровня риска, начиная с начала поражения и развития, прогрессируя в процессе перехода в активное состояние,
затем к острому коронарному синдрому (ОКС) и, наконец, к проявлению жизнеугрожающих аритмий.
На каждом уровне появляются несколько факторов, в т.ч. конкретные риски, генетически обусловленные у отдельных пациентов.

В частности, хорошо известно о риске меноррагии у женщин в пременопаузе. Рекомендуется стабилизация функции эндотелия ингибиторами АПФ. Бета-адреноблокаторы используются при наличии аритмий или сердечной недостаточности. Использование статинов при отсутствии бляшек в коронарных артериях является спорным, но может оказывать влияние на стабилизацию эндотелия и предотвращать развитие атеросклероза в будущем.

Результативность генетического тестирования пациентов с СДКА закономерно невысока, так как в его основе не всегда лежат наследственные причины. В свою очередь, существует связь между СДКА и некоторыми наследственными артериопатиями. Таким образом, направление к сосудистому хирургу, знакомому с СДКА, может помочь выяснить его основную причину путем проведения скрининга на наличие экстракоронарных артериопатий и предварительного отбора пациентов для генетического тестирования.

Данное заболевание имеет неблагоприятный прогноз, частота основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (МАСЕ) составляет 47% при наблюдении в среднем в течение 47 мес (Tweet и соавт., 2012). Рецидив СДКА развивается примерно в 17% случаев. В связи со значительными пробелами в знаниях об этиологии и лечении пациентов с диссекцией коронарной артерии необходимо проводить научные исследования, которые включали бы большие (международные) группы пациентов (рис. выше).

- Читать "Кардиомиопатия такоцубо и ее эндокринные причины"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.1.2023