Паращитовидные железы как причина сердечно-сосудистых заболеваний

Заболевания паращитовидных желез, в частности гиперпаратиреоз, часто возникают совместно с сердечными заболеваниями. Пока что четких клинических аспектов не установлено, однако данные по этой теме все еще появляются.

а) Гиперпаратиреоз, витамин D и обмен кальция. Гиперпаратиреоз — третье по частоте эндокринное заболевание с общей распространенностью около 1%. Цифры распространенности значительно различаются в литературе, в зависимости от того, были ли включены пациенты с симптоматическим (присутствуют начальные симптомы, такие как камни в почках) или бессимптомным (симптомы отсутствуют, диагноз был поставлен в результате скринингового анализа) гиперпаратиреозом.

Это заболевание охватывает разные слои населения, частота его развития увеличивается с возрастом, чаще всего у женщин после менопаузы. Для этой группы пациентов характерно наличие повышенного уровня паратироидного гормона. Гиперпаратиреоз приводит к повышению заболеваемости и снижению качества жизни из-за вторичных осложнений, таких как переломы позвонков вследствие остеопороза, нефролитиаз и ухудшение психического здоровья. По своему происхождению это состояние может быть связано с автономной секрецией паратгормона паращитовидными железами.

Это приводит к повышению уровня кальция (при нормальном уровне витамина D). Однако уровень кальция также может находиться в пределах нормы даже при значительном повышении уровня паратироидного гормона. Это состояние обозначается как нормокальциемический гиперпаратиреоз. Уровень фосфора в большинстве случаев находится в пределах нормы. Это представляет интерес, поскольку высокий фосфорно-кальциевый баланс, клинически наблюдаемый при почечной недостаточности и приводящий к более высокому риску отложения фосфата кальция, например, в медиальной оболочке артерий, отличается по своей природе.

Вместе с тем при низком уровне витамина D уровень паратгормона всегда будет вторично повышен. Также уровень ПТГ повышается у пациентов со скоростью клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин. Сначала в физиологическом диапазоне, но по мере прогрессирования снижения функции почек отмечается повышение паратгормона до значительно высоких уровней.

Таким образом, с точки зрения терапевтической стратегии необходимо дифференцировать различные подтипы, известные как первичный (автономная секреция паращитовидных желез), вторичный (следствие низкого уровня витамина D независимо от его причины) и третичный гиперпаратиреоз. Этиология поражения сердечно-сосудистой системы как прямого следствия заболевания паращитовидной железы в настоящее время не установлена.

Тем не менее полученные данные указывают на взаимосвязь между гомеостазом кальция и витамина D и сердечно-сосудистыми заболеваниями. В частности, наличие гиперпаратиреоза, по-видимому, влияет на факторы риска и повышает частоту сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности (Рере и соавт., 2017). Снижение уровня витамина D встречается при хронических заболеваниях почек и сердечной недостаточности и связано с повышением общей и сердечнососудистой заболеваемости, однако еще слишком рано делать выводы о влиянии приема витамина D на предотвращение сердечных заболеваний.

Выращивание кардиомиоцитов, гладкомышечных клеток сосудов и эндотелиоцитов (в качестве раннего маркера атеросклероза) в условиях добавления паратироидного гормона за счет стимуляции пептидного рецептора к ПТГ сопровождается увеличением циклического аденозина монофосфата цАМФ/аденилатциклазы и впоследствии внутриклеточного кальция (кальциевые каналы L-типа).

При изучении на животных моделях паратгормон оказывает хронотропный эффект (вероятно, из-за повышенния проводимости в клетках синоатриального узла) (Рере и соавт., 2017). Следует иметь в виду, что фаза систолы сопровождается внутриклеточным током ионизированного кальция (Са++) за счет использования Са++ каналов L-типа после возникновения каждого потенциала действия, вызывая высвобождение Са++ из саркоплазматического ретикулума через каналы рецепторов рианодина 2-го типа.

В наблюдательных исследованиях было выявлено удлинение интервалов QRS и PR, а также укорочение интервала QTc у пациентов с клинически явной гиперкальциемией; эти особенности признаны частью аритмогенного фенотипа. Кроме того, при проведении нагрузочных тестов у пациентов с гиперпаратиреозом было обнаружено большее количество желудочковых экстрасистол.

Несмотря на эти данные, до сих пор нет точного ответа, оказывает ли проведение паратироидэктомии положительное влияние на пациентов с аритмиями. Если считать причиной этих состояний уровни паратгормона или кальция, то можно ожидать восстановление ритма после проведения вмешательства. Так или иначе, на данный момент причинно-следственная связь между гиперпаратиреозом и нарушениями проводимости сердца не установлена.

При этом известно, что у пациентов с гиперпаратиреозом смертность от сердечно-сосудистых заболеваний выше, большинство этих пациентов — пожилые люди с уже имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями. В экспериментальных условиях увеличение уровня внутриклеточного кальция в эндотелии приводит к расширению сосудов, а паратгормон, как было показано, действует как сосудорасширяющее средство за счет увеличения выработки синтазы оксида азота в эндотелии.

Однако при внутривенном введении паратгормона у пациентов могут быть получены противоречивые результаты в отношении уровня артериального давления.

Было установлено, что повышенние уровеня паратгормона сопровождается артериальной гипертензией в 40—65% случаев, что подтверждено данными крупномасштабных эпидемиологических исследований (Kalla и соавт., 2017), при этом было выдвинуто несколько предположений относительно механизмов повышения АД, включая активацию РААС-системы. Уровень кальция оказывает прямое влияние на функцию р-клеток, уровень глюкозы в крови и развитие инсулинорезистентности. Также экспериментально установлена роль паратгормона в определении чувствительности клеток к инсулину.

На данный момент клинические данные свидетельствуют о том, что пациенты с гиперпаратиреозом имеют более высокий риск развития диабета, что может быть частично обратимо после паратиреоидэктомии. По данным эхокардиографии, у пациентов с гиперпаратиреозом часто встречается гипертрофия левого желудочка, а после проведения паратиреоидэктомии отмечается уменьшение массы миокарда левого желудочка.

При тяжелом или длительном течении первичного гиперпаратиреоза также нарушается диастолическая функция левого желудочка, в то время как систолическая функция левого желудочка обычно остается сохранной. В последнем метаанализе не было получено данных, подтверждающих обратимость этих изменений структуры и функции левого желудочка после успешного оперативного лечения (Best и соавт., 2017). Также у пациентов с первичным гиперпаратиреозом развивается кальциноз сердечных клапанов. Чаще всего поражается аортальный клапан, но также часто описывается кальциноз и митрального клапана. Примечательно, что после проведения паратиреоидэктомии и нормализации уровня ПТГ обратное развитие кальциноза клапана не обнаруживается. Такие наблюдения всегда ставят вопрос, являются ли ПТГ или повышенный уровень кальция причинами кальциноза.

б) Гипопаратиреоз. Гипопаратиреоз часто развивается после хирургического удаления паращитовидных желез. При отсутствии адекватной заместительной терапии препаратами кальция и активными метаболитами витамина D (1,25(OH)D) для этого состояния характерна гипокальциемия. Низкий уровень кальция вызывает брадикардию, нарушение проводимости (удлинение QTc) и снижение сердечного выброса (редко). Хроническая гипокальциемия в большинстве случаев протекает бессимптомно.

- Читать "Карциноидная болезнь сердца"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.1.2023