Карциноидная болезнь сердца

а) Нейроэндокринные опухоли. Нейроэндокринные опухоли (НЭО) — это злокачественные новообразования, которые развиваются из нейроэндокринных клеток и имеют любую локализацию, но в основном они обнаруживаются в желудочно-кишечном тракте или дыхательных путях.

Они включают в себя гетерогенную группу новообразований, которые отличаются непредсказуемыми и разнообразными биологическими проявлениями (Modlin и соавт., 2008). В большинстве случаев (40—60%) НЭО диагностируются на поздних стадиях местного процесса или при наличии отдаленных метастазов (Korse и соавт., 2013; Yao и соавт., 2008).

За последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости и распространенности НЭО, что, возможно, связано с усовершенствованием методов диагностики и осведомленности о данном заболевании. Для большинства пациентов характерно отсутствие типичных симптомов; у других имеются четко выраженные симптомы, связанные с гиперпродукцией активных гормонов, таких как серотонин. Избыточная выработка серотонина, в основном из-за метастатических НЭО в тонкой кишке, вызывает так называемый карциноидный синдром, характеризующийся приливами, диареей и/или сухими хрипами.

Пятилетняя выживаемость пациентов с карциноидным синдромом составляет около 50—80% (Niederle и соавт., 2016). Терапией первой линии при системном подходе обычно является аналог соматостатина, подавляющий секрецию гормонов и уменьшающий проявления карциноидного синдрома.

В исследовании NETTER-1 было показано, что применение меченых радиоактивными атомами аналогов соматостатина в качестве таргетной терапии опухолей с высоким уровнем экспрессии рецептора соматостатина привело к значительному повышению сроков выживаемости без признаков прогрессирования у пациентов с метастатическими поражениями тонкой кишки по сравнению с более высокими дозами аналога соматостатина. Такая терапия хотя и доступна не во всех западных странах, на сегодняшний день является лучшим вариантом системного лечения второй линии.

б) Карциноидная болезнь сердца. Пациенты с карциноидным синдромом подвержены риску развития карциноидной болезни сердца (КБС), также известной как синдром Хедингера. С момента появления аналогов соматостатина частота КБС у таких пациентов снизилась примерно с 50% до 20% (Bhattacharyya и соавт., 2011). Наиболее вероятной причиной развития КБС являются паранеопластиче-ские эффекты вазоактивных веществ, выделяемых опухолью, особенно серотонина (Zeutenhorst и соавт., 2003).

Карциноидная болезнь сердца часто протекает бессимптомно, тем не менее ее прогрессирование ассоциировано с появлением признаков правожелудочковой недостаточности. Заболевание также характеризуется отложениями фиброзной ткани в виде бляшек в эндокарде створок клапанов, камер сердца и реже — в интиме легочных артерий и аорты.

В первую очередь поражаются правые отделы сердца из-за утолщения и втягивания створок трехстворчатого и легочного клапанов с последующим развитием регургитации и/или стеноза. Поражение клапанов левых отделов сердца встречается менее чем в 10% случаев КБС и обычно наблюдается у пациентов со сбросом крови справа налево (например, при наличии открытого овального отверстия) и повышенным давлением в правых отделах, НЭО бронхов или тяжелым карциноидным синдромом с повышенным содержанием вазоактивных веществ.

В единичных случаях встречается поражение клапанов левых отделов сердца при отсутствии патологии легочного или трикуспидального клапанов. Нет четкого объяснения преобладания поражения правых клапанов. Считается, что вазоактивные вещества, выделяемые опухолью, в значительной степени подвергаются инактивации в малом круге кровообращения (Moller и соавт., 2003).

Существуют биохимические маркеры, помогающие в диагностике КБС и связанные с прогрессированием заболевания и его прогнозом. Например, у пациентов с этим заболеванием отмечается значительно повышенный уровень N-концевого мозгового натрийуретического пептида. Благодаря своей высокой чувствительности и специфичности для выявления КБС у пациентов с НЭО (92% и 91% соответственно) N-концевой мозговой натрийуретический пептид может использоваться в качестве скринингового метода.

Также при развитии КБС у пациентов с НЭО выявляется высокий уровень хромогранина-А, нейроэндокринного секреторного белка (Раре и соавт., 2012), что ассоциировано с худшей выживаемостью, особенно при повышенном уровне N-концевого мозгового натрийуретического пептида. Кроме того, 5-гидроксииндолеуксусная кислота является метаболитом серотонина, и ее экскреция с мочой напрямую коррелирует с количеством синтезируемого серотонина.

Уровень 5-гидроксииндолеуксусной кислоты в моче у пациентов с НЭО и КБС значительно выше, чем у здоровых людей, а более высокие ее уровни ассоциированы с прогрессированием поражения сердца (Moller и соавт., 2003). Несмотря на низкую специфичность, предполагающую возможность развития и прогрессирования КБС вследствие других факторов, рекомендуется интенсивное лечение, направленное на снижение уровня 5-гидроксииндолеуксусной кислоты.

Эхокардиографическая оценка — золотой стандарт диагностики КБС (Plockinger и соавт., 2009). Следует выполнять двумерную и трехмерную визуализацию фиброзных бляшек эндокарда, а также оценку толщины стенки, аномалий движения стенки, а также размеров и функции желудочков. При визуализации легочного и трикуспидального клапана может отмечаться утолщение створок с ретракцией и снижением подвижности, что приводит к тяжелой регургитации, стенозу или и тому, и другому сразу (рис. ниже).

Эхокардиографические данные о поражении трикуспидального клапана. (a) Характерный кинжаловидный поток при непрерывном волновом доплеровском режиме. (b) Парастернальная позиция приносящего тракта правого желудочка, показывающая утолщение и втягивание створок трикуспидального клапана (стрелка) во время систолы. RV — правый желудочек; RA — правое предсердие

Наличие открытого овального отверстия может быть обнаружено с помощью пузырьковой эхокардиографии или эхокардиографии с контрастированием изотоническим раствором натрия хлорида. Карциноидные метастазы миокарда встречаются редко (4%), в основном с интрамиокардиальным расположением, и могут являться единственным проявлением КБС. На эхокардиографии их можно идентифицировать по однородному виду и четко очерченным контурам. Размер правого желудочка, функцию (фракция выброса) и степень регургитации возможно более точно оценить с помощью МРТ сердца.

Поэтому МРТ становится полезным инструментом диагностики, когда данных трансторакальной эхокардиографии недостаточно. Кроме того, МРТ позволяет тщательно оценить структуру миокарда и, следовательно, может помочь в обнаружении фиброзных бляшек и метастазов (рис. ниже). Характерные признаки КБС приведены в табл. 1.

Изображение магнитно-резонансной томографии сердца — апикальное интрамиокардиальное поражение (стрелка). LV — левый желудочек

Таблица 1. Метастазы в миокарде:

- Типичные признаки карциноидного кардиального синдрома
- Значительная трикуспидальная недостаточноть
- Смешанная недостаточность пульмонального клапана и стеноз
- Сопутствующее поражение левостороннего клапана (<10%) преимущественно у пациентов с персистентным овальным отверстием, карциноидом бронхов или тяжелым карциноидным синдромом
- Патогномоничные фиброзные бляшки на эхокардиографии, вовлекающие эндокард створок клапана и камер сердца
- Интрамиокардиальные метастазы

в) Хирургическое вмешательство. При появлении симптомов сердечной недостаточности III или IV функционального класса по Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) у пациентов с КБС двухлетняя выживаемость составляет 10% (Connolly и соавт., 2015). Замена клапана — единственный эффективный вариант лечения для пациентов с симптоматической КБС, приводящий к уменьшению проявления симптомов и росту выживаемости (Edwards и соавт., 2016; Mokhles и соавт., 2012).

Недавно было проанализировано 200 пациентов с КБС (из которых 87 перенесли кардиохирургическое вмешательство) с расчетом уровня смертности от всех причин. По данным многомерного анализа пропорциональных рисков Кокса предикторами 10-летней смертности от всех причин были возраст, количество выделяемой с мочой 5-гидроксииндолеуксусной кислоты, умеренная или тяжелая дилатация правого желудочка и кардиохирургическое вмешательство. Операция приводила к снижению риска на 0,48 (95% ДИ 0,31 —0,73, р<0,001). Необходимо учитывать, что эти данные следует интерпретировать в свете нерандомизированного исследования, включавшего пациентов, у которых заболевание было диагностировано в период с 1981 по 2000 гг.

Важно отметить, что процент пациентов, перенесших операцию на сердце, с годами увеличивался. Следовательно, можно предположить, что на положительный эффект хирургического вмешательства влияют другие факторы, такие как совершенствование методов лечения, опыт и отбор пациентов. В более новом исследовании проанализированы результаты после хирургической замены клапана у 19 пациентов.

По его данным, 5-летняя выживаемость составила 43%. Предикторов смертности выявлено не было, тем не менее предоперационные уровни 5-гамма индол уксусной кислоты (5-ГУИК) были ниже у пациентов, которые были еще живы на момент анализа данных, чем у погибших (незначимо). В аналогичном исследовании ретроспективно оценивались краткосрочные и долгосрочные исходы КБС после замены клапана. Всем пациентам было выполнено протезирование трикуспидального клапана, 81% — протезирование клапана легочной артерии.

Показатели выживаемости через 1, 5 и 10 лет составили 69%, 35% и 24% соответственно. Однофакторные предикторы общей смертности включали возраст, уровень креатинина перед операцией, класс по классификации Нью-Йоркской ассоциации здравоохранения, использование петлевых диуретиков, предоперационную химиотерапию, асцит, сахарный диабет, употребление табака, поражение митрального или аортального клапанов, а также размер и функцию правых отделов сердца.

- Читать "Сахарный диабет как причина болезни сердца"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.1.2023