Влияние ожирения на почки

Более полумиллиарда взрослых людей во всем мире страдают ожирением, и более 2,8 млн человек ежегодно умирают из-за осложнений, связанных с ожирением и избыточной массой тела.

Распространенность ожирения имеет тенденцию к увеличению во всем мире, при этом в следующем десятилетии ожидается ее рост на 40%. Эта тенденция также подтверждается в странах с низкими доходами, где, как и в некоторых регионах Европы и США, наблюдается переход от нормального к избыточному весу и ожирению.

ИМТ должен поддерживаться в пределах от 18,5 до 24,9 кг/м², а риск сопутствующих заболеваний увеличивается по мере увеличения ИМТ, приобретая умеренную или тяжелую степень при ИМТ >30.

Также следует учитывать такие параметры, как окружность талии и соотношение талии и бедер. По определению Всемирной организации здравоохранения абдоминальное ожирение характеризуется соотношением талии и бедер >0,90 у мужчин и >0,85 у женщин. Окружность талии должна быть <102 см у мужчин и <88 у женщин.

Количество висцерального, или интраабдоминального, жира ассоциировано с более высоким общим риском.

Неблагоприятные метаболические эффекты на уровень артериального давления, холестерина, триглицеридов и инсулинорезистентность приводят к развитию ишемической болезни сердца, ишемического инсульта и сахарного диабета 2-го типа без ущерба для почек.

В нескольких популяционных исследованиях была выявлена связь более высокого ИМТ с протеинурией у пациентов с нормальной, низкой СКФ (Chang и соавт., 2013), прогрессирующим снижением СКФ и ТПН (Lu и соавт., 2015). Кроме того, у пациентов с ожирением наблюдалось более быстрое прогрессирование ХБП (Lu и соавт., 2014).

Другие почечные осложнения ожирения включают нефролитиаз (Scales и соавт., 2012) и рак, в частности, злокачественные новообразования почек как у мужчин, так и у женщин (Renehan и соавт., 2008; Bhaskaran и соавт., 2014).

Абдоминальное ожирение было ассоциировано с альбуминурией у мужчин, и, что интересно, в ряде исследований было показано отсутствие зависимости этого эффекта от ИМТ. Более того, артериальная гипертензия и диабет могут не всегда быть причиной поражения почек, поскольку влияние на почечные исходы сохраняется и после корректировки этих переменных, что подразумевает наличие определенных механизмов.

Важно подчеркнуть, что механизмы поражения почек сложны. Фактически не у всех пациентов с ожирением развивается почечная недостаточность. Важную роль при этом играют сердечно-сосудистые и метаболические осложнения, включая гипертонию и диабет, а также эндокринная активность жировой ткани. Эта активность проявляется в продукции медиаторов, таких как адипонектин, резистин и лептин, которые приводят к окислительному стрессу, воспалению, изменению метаболизма липидов, повышению уровня инсулина, инсулинорезистентности и активации РААС.

Фокальный сегментарный гломерулосклероз — типичная, связанная с ожирением гломерулопатия. Структурные и функциональные изменения, происходящие в почках, включают гипертрофию почек, повышение СКФ и почечного кровотока. Несмотря на известную связь ожирения с фокальным сегментарным гломерулосклерозом, гломеруломегалией и протеинурией, окончательные эпидемиологические данные отсутствуют, поскольку многие из опубликованных исследований гломерулопатии, связанной с ожирением, анализируют небольшие когорты пациентов (Kanasaki и соавт., 2013).

В целом фокальный сегментарный гломерулосклероз, вызванный ожирением, прогрессирует медленнее, чем идиопатический фокальный сегментарный гломерулосклероз, и имеет другие особенности.

Он характеризуется более низкой частотой протеинурии и нефротического синдрома, что на гистологическом уровне проявляется меньшим количеством очаговых склеротических изменений, большей гломеруломегалией и меньшим проявлением сглаживания ножек подоцитов.

Кроме того, исследования анализа выживаемости с крупными почечными конечными точками, такими как удвоение креатинина сыворотки и ТПН, показали, что фокальный сегментарный гломерулосклероз, связанный с ожирением, отличается меньшим прогрессированием, чем идиопатическая форма (Praga и соавт., 2001). Основные факторы, приводящие к развитию сегментарного гломерулосклероза, включают гиперфильтрацию и гипертрофию, тогда как гипертензия является существенным сопутствующим фактором. Клубочковая гиперфильтрация и компенсаторная гипертрофия почек связаны с повышенными метаболическими потребностями у этих пациентов.

В этом случае также происходит реабсорбция натрия в проксимальных канальцах, поскольку повышение фильтрации приводит к гемоконцентрации в постгломерулярной системе циркуляции и увеличению онкотического давления плазмы крови в перитубулярных капиллярах (Chagnac и соавт., 2008). Подавление РААС способствует лечению гипертензии, а также, независимо от уровня артериального давления, оказывает нефропротективное действие. Дополнительные патогенетические факторы, которые могут быть вовлечены в патогенез гломерулопатии, связанной с ожирением, включают дислипидемию и гиперлептинемию (Kanasaki и соавт., 2013). Лучшими вариантами лечения остаются снижение веса и подавление РААС, оба из которых доказали свою эффективность в снижении протеинурии.

Патогенез нефролитиаза у пациентов с ожирением связан с низким pH мочи, повышением содержания в моче фосфатов, натрия, мочевой кислоты и оксалатов, а также уменьшением уровня цитрата в моче. На изменение концентрации этих веществ влияет инсулинорезистентность и диета. Кроме того, вмешательства, обычно выполняемые при ожирении, такие как операции на желудке, увеличивают абсорбцию энтерального оксалата и, следовательно, увеличивают риск образования почечных камней.

Что касается рака почек, то его патогенез до конца не изучен. В этом случае могут играть роль высокий уровень инсулина, инсулинорезистентность и увеличение содержания инсулиноподобного фактора роста типа 1. Также возможно эндокринное влияние жировой ткани на иммунную систему и воспалительный ответ.

При этом у пациентов на поздних стадиях почечной недостаточности и пациентов с ТПН наблюдалась «парадоксальная» связь. Действительно, у этой категории пациентов ожирение ассоциировано с более низкой смертностью, несмотря на негативное влияние, описанное в отношении нескольких патофизиологических механизмов. Хотя эта связь была обнаружена и у других категорий пациентов, например, у лиц с застойной сердечной недостаточностью или хронической обструктивной болезнью легких, возможное объяснение заключается в использовании ИМТ для диагностики ожирения. Фактически обнаруживается обратная связь между показателями абдоминального ожирения и смертностью. Однако в этом отношении необходимо сделать несколько замечаний.

Положительные эффекты повышенного ИМТ могут быть связаны с наличием большего количества мышечной массы, что благоприятно влияет на этих пациентов. Однако более высокое количество неабдоминальной жировой ткани также полезно для пациентов с ТПН, но особенно для пациентов с короткой продолжительностью жизни. Поэтому при рассмотрении этих пациентов важно различать краткосрочные защитные эффекты и уже описанные долгосрочные негативные эффекты. Что касается механизмов, задействованных в краткосрочной защите, они включают улучшение нутритивного статуса и антиоксидантной активности.

- Читать "Влияние паращитовидных желез на почки"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.1.2023