Эпидемиология ботулизма

Ботулизм у людей и животных развивается в результате действия одного из 7 типов нейротоксинов, которые продуцируют бактерии С. botulinum, а также некоторые другие клостридии. Заболевания связаны с употреблением зараженных пищевых продуктов, преимущественно мясных и овощных консервов, колбасы и красной рыбы. При употреблении плотных пищевых продуктов (ветчина, семга), зараженных С. botulinum, многими людьми заболевают не все, а лишь те, кому достались куски, пропитанные токсином.

а) Пищевой ботулизм. По данным Минздрава России и Государственного Комитета санитарно-эпидемиологического надзора, в Российской Федерации в структуре пищевых отравлений бактериальной этиологии начиная с 1975 г. ботулизм составляет от 60 до 80,2% с количеством пострадавших от 21 до 23,3%. При этом летальные исходы в 90-100% случаев обусловлены ботулизмом. Ежегодно регистрируется от 130 до 240 вспышек ботулизма с числом пострадавших до 400-500 человек. Летальность при ботулизме составляет 10-11% от числа заболевших.

Ботулизм возникает преимущественно от употребления консервированных продуктов домашнего приготовления. За весь период официально зарегистрированных вспышек ботулизма в США на долю продуктов домашнего изготовления приходилось 71,5%, коммерческих продуктов — 8,6% и продуктов неизвестного происхождения — 19,8%.

Причиной ботулизма могут быть консервированные или заготовленные впрок овощи, фрукты, рыба, мясо и другие продукты. При этом в различных странах мира в зависимости от пищевых привычек населения и способов консервирования ботулизм преимущественно вызывается одним или несколькими видами продуктов. Так, в Японии он чаще возникает в результате употребления рыбы и морепродуктов, в США причиной ботулизма в основном являются овощи (50,8%), рыба и морепродукты (13,8%), фрукты (9,8%), во Франции и Польше ботулизм вызывается в основном мясными продуктами.

В Российской Федерации за период с 1976 по 1991 г. в структуре пищевых продуктов, послуживших причиной ботулизма, первое место занимали консервированные грибы — 45-48,3%, на втором месте традиционно стоит рыба (вяленая, копченая) — 29,0-32,8%, а овощи, фрукты и мясные продукты составляют от 9,2 до 12%.

Ежегодно в России наблюдаются единичные вспышки ботулизма от употребления консервированных продуктов промышленного изготовления, при которых заболевает от 1 до 5 человек. Однако периодически регистрируются вспышки и с большим количеством пострадавших. Так, в 1973 г. в Красноярске в результате употребления зараженного томатного сока в детском саду заболело 24 ребенка, умерло 4; в 1982 г. в Хабаровске вследствие употребления тыквенного напитка заболело 93 человека, умерло 9; в 1983 г. в Петрозаводске после употребления томатного сока заболело 70 детей в школе-интернате.

Можно предполагать, что статистические данные не отражают истинной картины заболеваемости ботулизмом. По-видимому, практически не регистрируются легкие формы заболевания и случаи средней тяжести, не сопровождающиеся летальными исходами. В начальном периоде заболевания даже при обращении больных с явно выраженными неврологическими симптомами лечащие врачи нередко ставят ошибочный диагноз: острое респираторное заболевание, дальнозоркость, ангина, гипертонический криз, климакс, гастроэнтерит, дифтерия, полиомиелит, инфаркт миокарда и др. (диагнозы взяты из официальных донесений). Правильный диагноз зачастую ставится лишь на 5-6-й день заболевания, что в значительной степени осложняет лечение и ухудшает прогноз.

Применение специфических сывороток для лечения ботулизма позволило существенно снизить летальность при этом заболевании, что подтверждается анализом данных, имеющихся в нашей стране, США и Японии. Однако, учитывая антигенные особенности ботулинических токсинов, специфическая терапия должна проводиться строго целенаправленно. Например, при ботулизме, обусловленном нейротоксином типа А, в качестве лечебной должна применяться только сыворотка типа А. Типовая принадлежность токсина, послужившего причиной заболеван ия, устанавливается по результатам лабораторной диагностики.

Лабораторные исследования при ботулизме проводятся в областных и городских санитарно-эпидемиологических учреждениях Госсанэпиднадзора. Основная задача при проведении лабораторных исследований заключается в обнаружении ботулинического токсина в пищевых продуктах, послуживших причиной отравления, и в материалах от больных и погибших людей. Необходимо также как можно быстрее установить типовую принадлежность ботулинического токсина.

До настоящего времени общепринятым методом обнаружения ботулинических токсинов является реакция нейтрализации в сочетании с биологической пробой на мышах. При помощи этой пробы можно обнаружить 1 DLM токсина в 1 мл. Ни один из существующих серологических методов не может обеспечить такой высокой чувствительности при обнаружении антигенов и антител. Однако, обладая высокой чувствительностью и специфичностью, реакция нейтрализации имеет и ряд существенных недостатков, которые ограничивают ее применение. Как показывает анализ официальных донесений, более 60% вспышек ботулизма в РФ не подтверждаются результатами лабораторных исследований и основаны на результатах клинического диагноза. Основные недостатки реакции нейтрализации заключаются в следующем:

- при содержании в пробе токсина в количестве 1 DLM/мл ответ может быть получен лишь через 72-96 ч;

- ботулинический токсин невозможно обнаружить в образцах, которые токсичны для мышей за счет посторонних примесей, вызывающих гибель животных:

- в полном объеме анализ может быть проведен при наличии 15-25 мл или 50-100 г продукта либо 25-30 мл сыворотки больного, которыми, как правило, лаборатория не располагает;

- для проведения одного анализа необходимо 16-18 белых мышей, стоимость которых при современных ценах делает анализ практически недоступным.

Необходимо подчеркнуть, что результаты лабораторного анализа имеют решающее значение как при расследовании вспышек ботулизма, так и для проведения целенаправленных профилактических мероприятий. Ботулизм является относительно редким заболеванием. Тем не менее, учитывая тяжесть заболевания и высокую летальность при нем (причем погибают, как правило, молодые здоровые люди), следует признать, что проблема ботулизма требует серьезного внимания со стороны органов здравоохранения.

В связи с особенностями экономического положения в нашей стране и сложностями организационных преобразований в ближайшие годы следует ожидать значительного роста заболеваемости ботулизмом. Этому будут способствовать следующие факторы:

- децентрализация производства консервированных продуктов, особенно в сельскохозяйственных регионах страны;

- производство консервированных пищевых продуктов в частном секторе, особенно рыбы, в связи с развитием прудового ее разведения (рыба копченая, вяленая, консервированная);

- массовая заготовка консервированных продуктов в домашних условиях;

- несовершенство в новых экономических условиях системы государственного санитарного контроля за производством пищевых продуктов;

- слабая санитарная пропаганда.

б) Ботулизм младенцев. Начиная с первого описания ботулизма младенцев в 1976 г. и по 1996 г. эта нозоформа наблюдалась с повышенной частотой. В Центр контроля заболеваний в США поступили сведения о 1442 случаях ботулизма младенцев, имевших место в 46 государствах. Из них 46,5% были вызваны типом А и 51,9% — типом В. Средняя заболеваемость составляет 1,9 на 100 000 новорожденных. С 1976 г. 47,2% случаев зафиксировано в Калифорнии. Между 1976 и 1994 гг. наивысшая заболеваемость была в штатах Делавер, Гаваи, Юта и Калифорния — соответственно 9,0; 8,8; 6,3 и 5,7 на 100 000 новорожденных. Причина такого географического разнообразия неизвестна.

Дети, пораженные ботулизмом, имеют обычно больший вес, по сравнению с другими детьми. Их матери обычно принадлежат к белой расе, старше и лучше образованы, чем матери в обычной популяции. Обычно эти дети вскормлены грудью, не имеют врожденных аномалий и были полностью здоровы до начала ботулизма. Средний возраст пострадавших младенцев — 13 нед. (от 1 до 63 нед.). Замечена очаговость случаев в пригородных районах восточных городов и деревенских районах западной части США.

в) Биотерроризм. Раннее распознавание вспышки ботулизма, природного или намеренного, зависит от готовности клиницистов. Аэрозольное распыление нетрудно распознать, так как большое количество случаев будет наблюдаться в одно время и в одном географическом участке при отсутствии общего пищевого источника отравления. Однако идентификация общего места воздействия на начальном этапе может быть затруднена в связи с мобильностью людей, подвергнутых аэрозольной атаке в течение инкубационного периода.

Ботулизм и ботулинические токсины не являются контагиозными и не могут переноситься от человека к человеку. Тем не менее в случае использования генетически модифицированного возбудителя, продуцирующего ботулинический токсин, заболевание может стать контагиозным.

До настоящего времени нс описаны вспышки ботулизма, связанные с потреблением воды. Имеются предположения, что в террористических целях может быть использовано заражение городского водоснабжения ботулиническими токсинами, что приведет к вспышкам ботулизма. Но это маловероятно ввиду того, что ботулинические токсины быстро инактивируются питьевой водой, подвергнутой хлорированию и аэрации, с одной стороны, а с другой, — для загрязнения такого большого объема питьевой воды необходимо очень большое количество ботулинического токсина, что технически представляет огромные трудности.

Однако при расследовании вспышки ботулизма, когда источник заражения не установлен, следует учитывать, что ботулинические токсины могут сохраняться в необработанной питьевой воде и в напитках в течение нескольких дней.

- Читать далее "Лабораторная диагностика ботулизма"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.12.2019

Остались вопросы или замечания?

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.