Лечение и профилактика ботулизма

С применением современной терапии смертность и число осложнений при ботулизме снизились. В США процент погибших от ботулизма уменьшился с 25% в течение 1950-1959 гг. до 6% в течение 1990-1996 гг. Несмотря на снижение смертности, параличи при ботулизме могут продолжаться от недель до месяцев, на протяжении которых больной нуждается в искусственном питании, искусственном дыхании, а также лечении осложнений.

Лечение ботулизма основывается на максимально быстром выведении токсина из организма больного и на нейтрализации циркулирующего в крови токсина, а также на устранении вызванных ботулиническим токсином патологических изменений, в том числе и вторичных.

В зарубежной практике антибиотики для лечения ботулизма не применяются в связи с их неэффективностью, с одной стороны, а с другой, — в связи с потенциальной возможностью освобождения под действием антибиотика дополнительных порций токсина в процессе лизиса бактериальных клеток. Тем не менее, по данным B. Н. Никифорова и В.В. Никифорова (1985), для подавления жизнедеятельности C. botulinum в желудочно-кишечном тракте используется левомицетина сукцинат натрия, который вводят внутримышечно по 1 г 3 раза в сутки в течение 8-10 дней. При непереносимости левомицетина возможна его замена антибиотиками пенициллинового ряда в обычных дозировках. Следует подчеркнуть, что абсолютно противопоказано применение аминогликозидных антибиотиков. Согласно экспериментальным данным и клиническим наблюдениям, аминогликозидные антибиотики усиливают эффект ботулинических токсинов, что ведет к усилению тяжести заболевания и даже к смерти. К числу таких антибиотиков относятся гентамицин и тобрамицин. Противопоказан также клиндамицин.

Уголь как стандартное средство для детоксикации может использоваться до введения антитоксической сыворотки, но эффективность его не доказана.

На первом этапе одним из важных моментов терапии является промывание желудка и кишечника больного, где может находиться значительное количество попавшего с пищей ботулинического токсина. Следует категорически отказаться от каких бы то ни было слабительных средств, так как это приводит к безвозвратной потере драгоценного времени, за которое еще не всосавшийся токсин мог бы быть удален из организма. Следует также отказаться от попыток вызвать рвоту назначением рвотных средств (типа апоморфина), так как скорость нарастания неврологической симптоматики бывает весьма значительной, поэтому на каком-то этапе вызванная препаратом рвота может закончиться аспирацией.

В случае раневого ботулизма промывания желудка и кишечника не требуется. Предотвращение дальнейшего поступления токсина в организм больного при этой форме заболевания достигается тщательным осмотром и хирургической обработкой раны со вскрытием всех гнойных карманов, отсечением нежизнеспособных тканей и созданием свободного оттока раневого отделяемого. Рану обрабатывают антисептиками.

При промывании желудка и кишечника больных с легкими формами заболевания следует вначале вызвать рвоту механическим раздражением, а затем через обычный желудочный зонд промыть желудок большим объемом (до 10 л) 5% раствора натрия гидрокарбоната.

При промывании желудка и кишечника больных с бульбарными и дыхательными нарушениями используют носожелудочный зонд. Эта процедура достаточно опасна и должна проводиться опытным специалистом.

Специфическим средством для лечения больных ботулизмом является антитоксическая противоботулиническая сыворотка, лечебный эффект которой сводится к блокированию сайтов связывания токсина с клеточными рецепторами и в образовании нетоксичного комплекса токсин — антитело, выводимого затем из организма.

Производство лечебно-профилактических противоботулинических сывороток типов А, В и Е налажено еще в Советском Союзе и продолжается по настоящее время. Эти препараты получают из крови лошадей, гипериммунизированных анатоксинами соответствующих типов токсинов С. botulinum. Гипериммунные сыворотки подвергают ферментативному гидролизу для удаления Fc-фрагментов иммуноглобулинов; затем активные фракции сывороток очищают, концентрируют и стерилизуют. Моновалентные противоботулинические сыворотки типов А, В и Е после концентрирования и очистки должны содержать в 1 мл не менее 700 ME, сыворотка типа В — не менее 300 ME и сыворотка типа F — не менее 200 ME. Получают также поливалентные антитоксические сыворотки. Титр поливалентной противоботулинической сыворотки должен быть следующим: по типам А, С и Е — 400 МЕ/мл, по типу В — 100 МЕ/мл и по типу F — 60 МЕ/мл. Поливалентные сыворотки можно получать не только путем иммунизации одной лошади смесью антигенов, но и смешиванием в определенных соотношениях моновалентных сывороток.

Лечебная доза противоботулинических сывороток типов А, С, Е составляет по 10 000 ME, типа В — 5000 ME и типа F — 3000 ME. Профилактическая доза сыворотки составляет 1000 — 2000 ME каждого типа.

Противоботулинические сыворотки вводят в максимально ранние сроки от начала болезни, фактически сразу после постановки клинического диагноза. При выраженной клинической картине (при поздней госпитализации больного) противоботулинические сыворотки назначают независимо от сроков болезни, гак как имеются сведения о возможности циркуляции токсина в крови пациентов длительное время — до 372 дней.

До первого введения противоботулинической сыворотки у больного следует взять кровь, кал, промывные воды желудка на предмет обнаружения и идентификации типа токсина.

Перед введением сыворотки ставят внутрикожную пробу с разведенной (1:100) сывороткой для выявления повышенной чувствительности к лошадиному белку. Эта сыворотка готовится специально для таких целей.

Если не известно, какой тип токсина вызвал заболевание, одновременно вводят 3 типа противоботулинической сыворотки — А, В и Е, а если тип токсина известен или идентифицирован, лечение проводят (или продолжают) только соответствующим типом противоботулинической сыворотки.

Сыворотку вводят внутримышечно под наблюдением врача; каждый случай ее применения должен быть зарегистрирован в истории болезни с указанием даты, времени введения, номера серии, названия изготовителя, количества введенной сыворотки и способа введения.

При тяжелом течении ботулизма за весь курс лечения — в течение 4 дней — вводят 80 000—90 000 ME противоботулинической сыворотки типов А и Е и 40 000-45 000 ME — типа В. Сыворотку вводят каждые 6-8 ч по 10 000 ME типов А и Е и по 5000 ME типа В. На 2-3-й день серотерапии кратность введения может быть снижена до 2 раз в сутки.

При среднетяжелом течении ботулизма проводят курс серотерапии в пределах 2-3 сут. при суммарном введении 60 000 ME противоботулинической сыворотки типов А и Е и 30 000 МЕ типа В.

При легком течении ботулизма больным, как правило, достаточно 1-2-кратное введение противоботулинической сыворотки в обычной дозировке, т. е. 10 000-20 000 ME противоботулинической сыворотки типов А и Е и 5000-10 000 ME — типа В на весь курс серотерапии.

С профилактической целью при подозрении на ботулизм однократно внутримышечно вводят по 2000 ME сыворотки типов А и Е и 1000 ME — типа В. Введение сыворотки иногда сопровождается различными аллергическими реакциями.

С целью профилактики заболевания ботулизмом лиц групп риска (соприкасающиеся с зараженным материалом, военнослужащие и др.) им вводят ботулинический анатоксин.

- Вернуться в оглавление раздела "Медицинская микробиология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.12.2019

Остались вопросы или замечания?

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.