Часто достаточно простые и не дорогостоящие меры приводят к значительному снижению ВБИ. Так, в одном из аргентинских отделений реанимации новорожденных были разработаны инструкции для врачей и медицинских сестер по гигиене рук, уходу за пациентами, уходу за внутривенными катетерами и санации трахеобронхиального дерева. После внедрения данных инструкций частота внутрибольничных бактериемий снизилась с 20 до 12 на 1000 пациенто-дней, в том числе грамотрицательными палочками — с 7,7 до 2,2.

В современной литературе гигиена рук медицинского персонала рассматривается как одна из самых важных мер ИК, позволяющая прервать передачу возбудителей ВБИ.

Goldmann и соавт. (1978) сообщили, что грамотрицательные микроорганизмы были обнаружены у медицинского персонала отделений реанимации новорожденных в 75% случаях. Другое исследование показало, что Candida spp. были выделены от 1/3-2/3 медицинских работников отделений реанимации. Есть исследования, демонстрирующие прямо пропорциональное увеличение загрязнения рук со временем проведения процедур без перчаток. Более высокое загрязнение было зарегистрировано при прямом контакте с пациентом, таким как уход за дыхательной системой, удаление секретов и прерывание проведения манипуляции.

Например, медицинский работник покидал рабочее место для того, чтобы ответить на телефонный звонок, помочь другому работнику, а затем возвращался для окончания манипуляции. Было отмечено, что уровень загрязнения рук зависит от метода их обработки. Так, отсутствие гигиенической антисептики рук перед контактом с пациентом было связано с увеличением загрязнения на 68 КОЕ (16-119 КОЕ), независимо от вида проводимых манипуляций.

Все время, пока микробы сохраняются на коже, они могут передаваться пациентам при контакте и контаминировать различные объекты, способные обеспечить дальнейшую передачу возбудителя. Это обстоятельство делает руки персонала важнейшим фактором передачи ВБИ. Передача возбудителей может осуществляться по одной из следующих схем:

• при уходе за одним пациентом возбудитель из одного локуса организма передается в другой: пациент локус А — руки — пациент локус Б;

• при уходе за несколькими пациентами возбудитель от одного пациента передается к другому: пациент А — руки — пациент Б;

• при контакте с контаминированными пациентом, объектами внешней среды: пациент А — объекты внешней среды — руки — пациент Б;

• при контакте с объектами внешней среды, контаминированными другим медицинским персоналом: пациент А — руки — объекты внешней среды — руки — пациент Б;

• при работе контаминированными руками с медицинским оборудованием (инструментарием, медикаментами), особенно со стерильным: руки — медицинский инструментарий — пациент;

• при контакте с собой (дотрагивание до собственных частей тела): контакт с собой — руки — пациент.

Несмотря на то что «Руководство по обработке рук медицинского персонала» было выпущено в 1995 г. Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) (E. L. Larson, 1995), систематически сообщается о низкой частоте (не более 40%) соблюдения указаний по гигиене рук. Для улучшения ситуации в стационарах прежде всего необходимо создание и внедрение многоплановых мультидисциплинарных программ по гигиене рук. В первую очередь важным является поддержка админисрации.

Администрация отделения (стационара) должна активно участвовать в реализации этих программ. Одним из первых шагов является разработка четких показаний для проведения гигиены рук. Каждая манипуляция должна быть рассмотрена с точки зрения соблюдения стандартных и контактных мер предосторожности. Каждое подразделение отделения реанимации должно быть изучено с целью определения возможности обработки рук и должно быть запланировано приобретение достаточного количества оборудования для обеспечения возможности адекватной гигиены рук (дозаторы, крепления для дозаторов, одноразовые полотенца и т. д.). Идеально, если оборудование для обработки рук максимально приближено к месту возможной контаминации рук (пациенту, контаминированному оборудованию). Многие исследования показали, что обеспечение антисептиком каждого рабочего места приводит к увеличению частоты соблюдения гигиены рук.

Так, было показано, что внедрение прикроватных дозаторов с антисептиком привело к увеличению частоты соблюдения гигиены рук с 48 до 66%, при этом частота ВБИ снизилась с 16,9 до 9,9 на 1000 пациенто-дней.

Один из важных вопросов — чем обрабатывать руки? Было показано, что обработка рук безводным антисептиком в большей степени снижает микробную контаминацию кожи рук. Более того, частое мытье рук обычным мылом не только не снижает, но даже увеличивает возможность передачи инфекции — рассеивание бактерий с кожи рук в этой ситуации возрастает в 17 раз. Наконец, мытье рук отнимает слитком много времени у перегруженных работой медиков. Это объективная реальность: если, например, соблюдать все показания и рекомендуемую продолжительность обычного мытья рук в отделении реанимации, это потребует, по расчетам, 16 ч рабочего времени на смену из 12 человек!

Одним из самых перспективных решений в такой ситуации является использование безводных антисептиков для рутинной обработки рук. Такая практика способна обеспечивать и большее удобство, и защиту рук от порчи, и эффективность обработки.

В настоящее время именно безводный антисептик является препаратом выбора для рутинной обработки рук медицинского персонала. Помимо более высокой эффективности гигиеническая обработка рук безводным антисептиком имеет следующие преимущества по сравнению с мытьем рук с мылом:

• требует меньше времени (мытье рук с мылом необходимо проводить в течение 1-2 мин, тогда как обработку рук антисептиком достаточно выполнять в течение 30 с). Это важное преимущество в отделениях реанимации, где количество контактов медицинского персонала с пациентами и контаминированными поверхностями во много раз превосходит отделения другого профиля;

• дозаторы с антисептиком могут быть размещены в любом месте отделения, т. е. не требуют подводки санитарно-технического оборудования. Это позволяет максимально приблизить возможность обработки рук к месту, где происходит контакт с пациентами и контаминированными поверхностями. Таким образом, создается возможность гигиенической обработки рук сразу после их вероятной контаминации, а также это экономит время на перемещение к раковине;

• не требуют дополнительного мытья руки, не имеющие видимых загрязнений;

• в отличие от мытья рук с мылом, обработка рук антисептиком не требует их вытирания и контакта с санитарно-техническим оборудованием, что предотвращает реконтаминицию рук после обработки;

• снижает численность микроорганизмов в 10,4 раза (мыло и вода — в 10,3);

• оказывает значительно меньшее повреждающее воздействие на кожу рук по сравнению с мылом и водой;

• не приводит к микробному загрязнению одежды медицинских работников (при мытье рук с мылом брызги с раковины могут попадать на одежду и контаминировать ее).

При гигиенической обработке рук следует соблюдать определенную технику, поскольку специальные исследования показали, что при рутинном мытье рук определенные участки кожи (кончики пальцев и их внутренние поверхности) остаются контаминированными.

Показания для обработки рук с целью профилактики перекрестного инфицирования новорожденных достаточно просты. Руки должны быть обработаны:

• после любого контакта с пациентом, независимо от типа проведенной манипуляции. Это позволяет удалить с рук микрофлору, которая попала на кожу рук при контакте с новорожденным, тем самым снижает вероятность ее передачи другому новорожденному при проведении последовательного ухода за несколькими пациентами и/или контаминации объектов внешней среды;

• перед проведением любой инвазивной манипуляции. Это позволяет избежать попадание микроорганизмов с рук медицинского персонала (которые могли быть контаминированы при контакте с объектами внешней среды) в заведомо стерильные зоны организма;

• при переходе у одного пациента от более загрязненной зоны к более чистой. Каждому биотопу организма характерен свой спектр микроорганизмов, которые там находятся в норме. При попадании микроорганизмов, не свойственных для данного биотипа, они могут вызвать инфекцию;

• после контакта с заведомо контаминированными объектами внешней среды, например после сбрасывания использованных инструментов в емкости для дезинфекции;

• во всех случаях, когда руки явно загрязнены;

• после снятия перчаток;

• после контакта с участком собственного тела (например, дотрагивания до носа). При анализе 1247 процедур обработки рук среди медицинских сестер было отмечено, что 464 (37%) из них при этом касались загрязненными руками своих глаз, ушей, носа, зубов, рта.

Индикаторами, с помощью которых можно измерить качество обработки рук медицинского персонала, являются:

• частота соблюдения требований гигиены рук, измеряемая как отношение количества выполненных обработок рук к общему количеству показаний для обработки рук;

• количество израсходованного препарата для гигиены рук на 1000 койко-дней.

Многомерные вмешательства, такие как обеспечение антисептиком, четкими инструкциями по проведению гигиены рук, обучение, контроль за частотой соблюдения гигиены рук, информирование персонала о частоте инфекций, позволяют улучшить ситуацию по соблюдению требований гигиены рук. Исследования, проведение в Санкт-Петербурге, показали, что частота соблюдения требований гигиены рук после вмешательств составила 63,3%. С 16,5 до 52,7% увеличилась частота использования антисептиков, наиболее значительно — после контакта с пациентом (с 8,3 до 61,8%). Улучшение ситуации по соблюдению требований гигиены рук повлекло за собой снижение частоты ВБИ и колонизаций. Уровень внутрибольничной колонизации снизился с 34,4 на 1000 пациенто-дней до первого вмешательства до 10,3 после вмешательств, частота внутрибольничных инфекций — с 11,9 на 1000 пациенто-дней до 4,3 после вмешательств.

Вместе с этим снизились и экономические затраты. Несмотря на то что расходы на приобретение антисептика возросли в 2 раза, более чем в 2 раза снизились затраты на микробиологические исследования и приобретение антибиотиков, что снизило общие затраты в 1,8 раза. Аналогичные вмешательства, проведенные в реанимации новорожденных в Тайване, позволили увеличить частоту соблюдения гигиены рук с 43 до 80%, а снизить частоту инфекций 15,13 до 10,69 на 1000 пациенто-дней.

- Читать далее "Использование перчаток и одежды в отделениях реанимации новорожденных детей"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.10.2020