Иммунотропная терапия — это активное воздействие на иммунную систему с целью восстановления ее функционального состояния. Подобное воздействие бывает необходимо в случаях врожденных или приобретенных нарушений иммунного статуса. Выделяют три основные группы нарушений иммунной системы, которые, несомненно, требуют применения иммунотропной терапии: иммунодефициты, аутоиммунные заболевания и аллергопатология. Понятие «иммунотропная терапия» включает в себя ряд терминов и понятий, значение которых требует уточнения:

• иммунотерапия — чаще всего используется для обозначения применения с целью коррекции иммунитета препаратов, полученных путем экстрагирования из элементов иммунной системы или синтетических аналогов продуктов деятельности иммунной системы (иммуноглобулинов, интерлейкинов, интерферо-нов и т. д.). В ряде случаев этот же термин используют в качестве синонима «иммунотропной терапии», что, на наш взгляд, не совсем корректно;

• иммуномодуляция — воздействие на иммунную систему, приводящее к снижению гиперактивных и/или стимуляции угнетенных компонентов иммунной системы. К данным воздействиям относятся:
— иммуностимуляция — избирательная или неспецифическая (системная) стимуляция угнетенных компонентов иммунной системы (тимомиметики, адъюванты и т.д.);
— иммуносупрессия — подавление избыточной активности компонентов иммунной системы, чаще всего системное;
— иммунокоррекция — приемы воздействия на иммунную систему, приводящие к ликвидации ее дефектов и восстановлению нормального функционирования;

• иммунопрофилактика — введение препаратов, чаще всего вакцин, для развития иммунитета к возбудителям инфекций;

• иммунореабилитация — комплекс иммунотропных воздействий, направленных на восстановление до нормальных величин изменений иммунной системы больного, даже в тех случаях, когда зафиксировано клиническое выздоровление пациента. Р. И. Сепиашвили (1990-1999), разработавший данное направление клинической иммунологии, рассматривает иммунореабилитацию как комплекс мероприятий, направленных на восстановление иммунной реактивности больного, включая как медикаментозные, так и немедикаментозные воздействия (физиотерапия, климато- и курортотерапия, режим и быт пациента и т.д.).

Таким образом, иммунотропная терапия с ее конечной целью в виде иммунореабилитации включает значительный арсенал способов и приемов воздействия: применение фармакологических препаратов (естественного происхождения и синтетических), фитопрепаратов, физиотерапии, рефлексотерапии, экстракорпоральной иммунокоррекции и т. д. Кроме того, в последние годы появляется все больше сообщений об иммуномодулирующем влиянии ряда традиционных препаратов (прямом или косвенном): глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, эубиотиков, антибиотиков, ферментов и их композиций, аминокислот, микроэлементов, гормонов, антигистаминных препаратов и др.

В настоящее время нет общепринятой классификации иммунотропных препаратов. Наиболее полной, на наш взгляд, является предложенная Р. М. Хаитовым и Б. В. Пинегиным в 2003 г. классификация иммунотропных лекарственных средств (ИТЛС).

Число препаратов, только официально приведенных в различных государственных документах, весьма велико и перед практикующим врачом неизбежно встает основной вопрос: как определить показания и противопоказания к их применению. Несомненно, основанием к применению ИТЛС является тщательное изучение анамнеза, клинического состояния больного и результатов клинико-лабораторного обследования, с обязательным включением исследования иммунного статуса. Это позволяет, как совершенно справедливо отмечают Р. М. Хаитов и Б. В. Пинегин, выделить три группы больных:

• первая группа — пациенты, имеющие клинические признаки нарушения иммунитета и одновременно изменения иммунологических лабораторных показателей;

• вторая группа — пациенты, имеющие клинические признаки иммунопатологии, но при отсутствии изменений лабораторных иммунологических показателей, выявляемых лабораторными тестами (как правило, тестами первого уровня);

• третья группа — лица, которые имеют только лабораторно выявляемые отклонения показателей иммунного статуса без клинических признаков нарушения иммунной системы.

Вполне очевидно, что в первом случае показано проведение иммунокоррекции в сочетании со всеми необходимыми в каждом конкретном клиническом случае терапевтическими приемами. Выбор же препаратов, как правило, значительных проблем у клинических иммунологов не вызывает.

Вторая и третья ситуации намного сложнее, хотя более углубленное обследование и клинический опыт позволяют правильно выбрать тактику ведения больного. Если же в третьей группе лиц так и не появляется видимых причин для изменения иммунологических показаний, то наиболее разумно наблюдение в течение одного месяца за состоянием иммунитета. Так, если имеет место вариант индивидуальной нормы, то и через месяц у больного будут выявляться те же изменения, если же имела место реакция иммунной системы на сильный раздражитель (стресс, переохлаждение, контакт с инфекцией, фаза гормональных физиологических изменений и т.д.), то через месяц будет выявлена динамика показателей.

Необходимо подчеркнуть, что наряду с квалифицированным клиническим обследованием больного необходимо применять и современные приемы лабораторного обследования состояния иммунитета в специализированных лабораториях. При этом следует помнить, что набор тестов для исследования иммунного статуса должен состоять как минимум из тестов «первого уровня». Тесты первого уровня просты, немногочисленны, экономически доступны любому лечебному учреждению и включают:

• общеклинический анализ крови с определением формулы;

• определение количества Т-лимфоцитов (с маркерами CD3, CD4, CD8), β-лимфоцитов (CD20) и NK-лимфоцитов (CD16) в периферической крови;

• определение содержания IgM, IgG и IgA в сыворотке крови;

• определение фагоцитарной активности нейтрофилов.

Показания к проведению иммунотропной терапии складываются из анализа клинических и лабораторных приемов. На основании жалоб и клинической симптоматики врач может и должен уметь заподозрить наличие нарушений иммунной системы. Так, частые бактериальные или вирусные инфекции, атипичное течение этих инфекций, торпидность к проводимой терапии, наличие «оппортунистических» инфекций и их локализация могут свидетельствовать о повреждениях в системах фагоцитоза и комплемента, дефектах синтеза IgG1, IgG2, секреторного IgA, нарушениях в субпопуляциях Т-лимфоцитов. Задачей лабораторной иммунодиагностики является объективное выявление трех основных групп нарушений иммунной системы:

• иммунодефициты — врожденные, включая так называемые минорные иммунодефициты отдельных компонентов иммунной системы (например, врожденный дефект C1q-ингибитора, приводящий к наследственному ангионевротическому отеку), и чаще всего приобретенные;

• нарушения в распознавании антигена, как на уровне его презентации, так и собственно распознавания, с развитием аутоиммунных заболеваний;

• гиперпродукция реагиновых антител класса IgE и/или IgG4, образование цитотоксических антител классов IgM и IgG и иммунных комплексов, а также формирование цитотоксических лимфоцитов при развитии аллергопатологии.

После определения показаний к использованию иммунотропных лекарственных средств необходимо выбрать тактику иммунотропной терапии.

Хорошо известны весьма существенные осложнения и противопоказания для применения иммуностимуляторов и, особенно, иммунодепрессантов и их побочные эффекты: развитие глубоких дефектов иммунитета, ослабление антибактериального и противовирусного иммунитета; «перестимуляция» иммунных реакций с последующим резким угнетением и развитием иммунодефицита — так называемый «эффект маятника», увеличение лимфоузлов и т.д.

а) Виды иммунотерапии. Существует несколько направлений воздействия на иммунную систему:

• заместительная терапия;

• иммуностимулирующая терапия;

• иммунокорригирующая терапия;

• иммунодепрессивная терапия;

• иммунизация (вакцинация и специфическая иммунотерапия);

• экстракорпоральная иммунокоррекция;

• иммунореабилитация — системная адаптация к условиям окружающей среды в виде закаливания, дозированных физических нагрузок, правильного питания, восстановления микробных ассоциаций при дисбактериозе, энзимотерапия и т. д.

- Читать далее "Заместительная иммунотерапия при оппортунистических инфекциях"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.1.2021