а) Патогенез инфекционного процесса. Входными воротами гемофильной инфекции является носоглотка. Следует учитывать, что бактерии рода Haemophilus и, в частности Hib, относятся к условно патогенным и являются одним из компонентов нормальной микрофлоры носоглотки. При этом в организме человека циркулируют антитела к различным представителям нормальной микрофлоры, и известно существование серологических перекрестов Hib с капсульным штаммом кишечной палочки серотипа К-100. После рождения человек колонизируется бескапсульными вариантами Н. influenzae, наиболее часто встречающимися у носителей. Колонизация верхних дыхательных путей далеко не всегда приводит к внедрению возбудителя в слизистую оболочку и к развитию воспалительного процесса.

При длительном персистировании микроорганизма на поверхности слизистых вместе с секретом он может пассивно перемещаться в носовые пазухи, на надгортанник, в среднее ухо. Это особенно относится к бескапсульным штаммам, которые, персистируя за счет закрепления на муцине носоглоточной слизи, служат причиной острого среднего отита, синуситов, хронического бронхита. Капсульные же формы закрепляются на эпителиальных клетках верхних дыхательных путей только после удаления слизи, т.е. свободные муцины секрета ослабляют адгезию капсульных штаммов Н. influenzae. После инвазии эпителиальных клеток микроорганизм проникает в субэпителиальную ткань. Капсульные штаммы, не подвергаясь фагоцитозу вследствие защитной функции капсулы, проходят лимфоидный барьер и попадают в кровь; распространение бескапульных штаммов сдерживается местной воспалительной реакцией и часто является причиной патологии нижних дыхательных путей (НДП).

При ослаблении иммунитета, особенно местного, в холодное и влажное время года, инфекционный агент способен вызывать в ВДП воспалительный процесс различной глубины и протяженности. У недоношенных ослабленных детей до 1 года, часто болеющих вирусными инфекциями, пневмонии являются проявлением генерализованной гемофильной инфекции и в большой степени связаны с несостоятельностью у таких детей цилиарного аппарата ВДП. У детей раннего возраста, особенно во время сна, может происходить аспирация назофарингеального секрета, иногда массивно инфицированного. Такой механизм, доказанный для пневмококковой пневмонии, по мнению исследователей, возможен и при инфицировании гемофильной палочкой.

Преодолев барьер слизистой оболочки ВДП, микроорганизм проникает в кровяное русло, где размножается; развивается бактериемия, в результате которой поражаются различные органы. Исследователи до сих пор обсуждают возможные механизмы развития гемофильного менингита, основными из которых являются;

- поражение мозговых оболочек у восприимчивых детей в результате однократного попадания микроорганизмов в кровь;

- развитие менингита по типу гиперэргической реакции после первичной микробной сенсибилизации;

- проникновение микроорганизма из носоглотки по лимфатическим путям.

Генерализованные формы протекают по типу сепсиса с развитием инфекционно-токсического шока, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, полиорганных поражений. Некоторые исследователи полагают, что ведущая роль в развитии эпиглоттита, артрита принадлежит гиперсенсибилизации.

б) Клинические проявления заболевания. В ряде стран осуществляется учет заболеваемости, вызываемой Н. influenzae типа b, — Hib-инфекций; в России же такой регистрации пока не проводится. Однако известно, что, наряду с Neisseria meningitidis и Streptococcus pneumoniae, этот микроорганизм является этиологическим фактором тяжелейших заболеваний, особенно у маленьких детей. Заболевания, вызываемые Н. influenzae, в том числе угрожающие жизни пациентов, можно разделить на 2 типа: инвазивные и неинвазивные. Капсульные формы (преимущественно тип b) вызывают тяжелые инвазивные инфекционные процессы — пневмонию, менингит, сепсис, артрит, целлюлит, эпиглоттит.

Неинвазивные инфекционные заболевания возникают при распространении микроорганизмов по слизистой оболочке дыхательных путей. Эти заболевания вызывают нетипируемые штаммы, основными факторами вирулентности которых являются БНМ, в частности Р2. Такие заболевания, как отит, синусит, обострение хронического бронхита, как правило, являются осложнениями вирусных инфекций, которые снижают местный иммунитет.

Инвазивные инфекционные заболевания имеют гематогенное происхождение и вызываются преимущественно штаммами Hib, особенно менингит и эпиглоттит. В этом случае наиболее важным фактором вирулентности является капсула b-типа, защищающая микроорганизм от фагоцитоза, опсонизации, комплемент-опосредованного лизиса. IgA1-протеаза играет важную роль в патогенезе пневмонии. У детей старшего школьного возраста и взрослых редко встречаются инвазивные формы Hib-инфекции, причем у взрослых причиной генерализованной инфекции часто бывают бескапсульные штаммы Н. influenzae.

Специальными исследованиями доказана важность этой проблемы для России. При этом, на наш взгляд, наиболее важным следует признать, что:
1) до 39% больных гнойным менингитом до 5 лет расшифрованной этиологии вызваны Hib;
2) летальность от Hib-менингита составляет 5-10%; у 42% больных остаются тяжелые осложнения.

Среди больных менингитом, вызванным Hib, преобладают дети до 5 лет (90%), из них 60% — в возрасте до 2 лет. У новорожденных и детей первых месяцев жизни чаще отмечается септическое течение инфекции, когда наряду с локальным поражением, в том числе мозговых оболочек, отмечаются бактериемия, септическое поражение других органов (артриты, средние отиты, ларинготрахеиты, пневмонии, перикардиты). При этом этологическим фактором, как показано в последние годы, являются преимущественно бескапсульные штаммы Н. influenzae. Перечисленные септические осложнения могут приводить к Hib-менингитам у детей более старшего возраста.

Основным возбудителем острого эпиглоттита — быстро прогрессирующего воспаления надгортанника и окружающих тканей (известно под названием «круп»), которое может привести к полной обструкции дыхательных путей, является Hib. Заболевание развивается стремительно и без адекватной терапии через несколько часов может привести к смертельному исходу.

Другие острые респираторные заболевания гемофильной этиологии имеют мало специфических отличий, они часто вызываются бактериально-вирусными ассоциациями. В то же время известно, что у детей старше 1 мес. и у взрослых основным возбудителем острого среднего отита (ОСО) в 80% являются нетипируемые Н. influenzae, наряду со Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhralis. При различных формах синуситов более 50% случаев заболевания вызывают Н. influenzae и S. pneumoniae.

Среди возбудителей обострений хронического бронхита ключевое положение занимают Н. influenzae, S. pneumoniae и М. catarrhalis. Внебольничную пневмонию Н. influenzae чаще вызывает у курильщиков, а также на фоне хронического бронхита. При типичной пневмонии у детей в возрасте от 1 до 6 мес. Н. influenzae и S. pneumoniae выделяются редко; у детей в возрасте от 6 мес. до 6 лет преобладает S. pneumoniae и до 10% — Н. influenzae. У детей, больных хроническими рецидивирующими заболеваниями органов дыхания, Н. influenzae (бескапсульная форма) может быть этиологическим фактором воспалительного процесса в 70% случаев. Редкие (не более 5%) случаи выделения капсульных изолятов Н. influenzae (из них 50% тип b) при этой патологии протекают без признаков острой инвазивной Hib-инфекции.

Одним из возбудителей острого бактериального конъюнктивита, дакриоцистита (воспаления слезного мешка) и дакриоаденита является Н. influenzae. Острый конъюнктивит вызывает также биовар aegyptius — заболевание с длительностью течения 7-10 дней (при отсутствии лечения) и 3-5 дней — при лечении эритромициновой мазью.

К инфекциям кожи, мягких тканей, суставов, вызываемых Н. influenzae, относятся целлюлит, инфекционный артрит. Целлюлит — диффузное острое воспалительное заболевание кожи и подкожной клетчатки, причем у детей целлюлит лица может быть вызывай Hib. У детей до 6 лет одним из возбудителей острого гнойного артрита может быть Н. influenzae.

- Читать далее "Иммунитет к гемофильной инфекции (H. influenzae, Hib)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.1.2020