Клиника и патогенез коклюша

Патогенез инфекционного процесса. В 80-90 гг. прошлого века большое внимание уделялось изучению биологического действия основных антигенных субстанций возбудителя коклюша. Эти исследования, выявляя интимный механизм взаимодействия токсических субстанций микроорганизма (факторов патогенности) с макроорганизмом, дополнили имеющиеся представления о патогенезе коклюша и внесли в него новые данные.

С учетом этих данных патогенез коклюша можно представить следующим образом. Первая стадия развития коклюшного инфекционного процесса определяется колонизацией микроорганизмов на верхних дыхательных путях. В процессе адгезии участвуют КТ, ФГА, фимбрии, пертактин и фактор колонизации трахеи. Предполагается, что эти факторы патогенности последовательно или одновременно действуют в процессе всего развития заболевания.

После адгезии происходит размножение В. pertussis, начинают действовать различные токсины и происходит локальное повреждение слизистых. К основным факторам патогенности, действующим на этой стадии, относятся трахеальный цитотоксин, вызывающий цилиостаз и нарушающий отток слизи (способствуя гем самым развитию инфекции), и аденилатциклазы, которые нарушают функцию эпителиальных и фагоцитирующих клеток дыхательных путей. КТ оказывает непосредственное повреждающее действие на ткани, однако до конца его роль не изучена. И, наконец, наступает стадия системных проявлений. В этой стадии возбудитель редко обнаруживается в клиническом материале, а ведущая роль в патогенезе отводится КТ.

Большинство исследователей считает, что наибольшее значение в патогенезе коклюша имеет коклюшный токсин, обладающий всеми чертами, присущими бактериальным токсинам.

В первую очередь КТ вызывает расстройство центральной регуляции дыхания путем воздействия на дыхательный центр, что приводит к изменению ритма дыхания и снижению чувствительности медуллярных хеморецепторов к уровню CO2. С другой стороны, появлению гипоксии и накоплению CO2 способствует нарушение функции внешнего дыхания, которое обусловлено недостаточной альвеолярно-капиллярной диффузией газов.

При изучении патоморфологии органов дыхания у больных коклюшем обнаружены как обструктивные, так и рестриктивные изменения (дистония бронхиального дерева, ателектазы, острая эмфизема). Снижению альвеолярно-капиллярной диффузии газов способствует также продуктивное воспаление в перибронхиальной, периваскулярной и интерстициальной тканях. Воспалительные изменения в легких обнаруживаются на фоне выраженных острых расстройств крово- и лимфообращения. В генезе указанных растройств играют роль токсины возбудителя коклюша и повышение венозного давления в легочных сосудах.

В основе нарушений сосудистой системы лежит угнетение β-адренорецепторов под влиянием КТ. Наряду с повышением венозного давления и замедлением скорости кровотока наблюдается снижение периферического кровообращения. В свою очередь, нарушение периферического кровообращения приводит к гипергидратации клеток, в том числе и головного мозга, чему способствует также нарушение их метаболизма на фоне гипоксии. Несомненное значение в развитии изменений со стороны сосудистой системы имеет гипоксия, в той или иной мере сопровождающая течение болезни.

Энцефалопатические расстройства при коклюше обусловлены циркуляторными нарушениями в головном мозге и повреждением внутриклеточного метаболизма.

Патологические реакции, возникающие в результате действия КТ, многообразны. Помимо уже указанных выше, КТ вызывает лимфоцитоз, изменяет физико-химический состав крови, повышает чувствительность к гистамину и другим биологически активным веществам.

Клинические проявления зависят от вирулентности возбудителя, возраста ребенка, наличия прививок и сопутствующих заболеваний. Особенностью коклюша является постепенное нарастание клинических симптомов болезни, достигающих наибольшей выраженности спустя 2-3 нед. после появления первых признаков заболевания.

Последнее имеет циклическое течение, при этом различают 4 периода:
1) инкубационный;
2) продромальный;
3) спазматический;
4) обратного развития, или разрешения.

Инкубационный период длится от 5 до 20 дней, чаще 10-12 дней.

Длительность продромального периода колеблется от 7 до 14 дней, однако у привитых детей старшего возраста он может достигать 21 дня и, напротив, у детей первых месяцев жизни — укорачиваться до 3-5 дней.

Основным симптомом начинающегося коклюша является кашель, который мало чем отличается от кашля при респираторных инфекциях другой этиологии. Кашель обычно сухой, в половине случаев навязчивый, наблюдается чаще ночью или перед сном. Температура тела остается нормальной или в течение нескольких дней повышается до субфебрильных цифр. Самочувствие ребенка и его поведение, как правило, не меняется. Кашель постепенно усиливается, приобретает все более упорный, навязчивый, а затем приступообразный характер.

В спазматическом периоде появляется характерный для коклюша приступообразный кашель и достигает максимального развития симптомокомплекс коклюшной инфекции. Приступообразный кашель характеризуется рядом быстро следующих друг за другом выдыхательных толчков, сменяющихся судорожным свистящим вдохом-репризом (фр. reprise — возобновление, повторение). Приступы кашля заканчиваются отделением вязкой прозрачной мокроты или рвотой. Рвота возникает не у всех больных и лишь при отдельных приступах кашля. Частота возникновения приступов кашля может значительно варьировать: от 5 до 40-50 в сутки. Приступы кашля постепенно нарастают и достигают своего максимума на 2-й неделе спазматического периода, который обычно длится 4-6 нед.

В периоде разрешения, продолжающемся 2-3 нед., кашель теряет свой типичный характер, возникает реже и становится легче. Приступы кашля провоцируются физической нагрузкой или эмоциональным напряжением. После выздоровления у детей сохраняется склонность к рецидивам спазматического кашля, основной причиной которого является наслоение острых респираторных вирусных инфекций. Помимо интеркуррентных заболеваний затягиванию выздоровления способствует наличие циркуляторных нарушений в головном мозге и склонность к психопатическим реакциям.

Поражение органов дыхания является основным в симптомокомплексе коклюша. Патологические изменения бронхолегочной системы имеют различный характер и могут быть связаны как с воздействием возбудителя коклюша, так и с наслоением вторичной микробной флоры. Изменения в легких могут возникать при любой форме коклюша уже в продромальном периоде, нарастают в спазматическом и держатся долго, нередко в течение многих недель.

При изучении патоморфологии органов дыхания были обнаружены как обструктивные, так и рестриктивные изменения, о чем свидетельствует дистония бронхиального дерева, ателектазы, острая викарная эмфизема.

Бронхит является осложнением коклюша.

Пневмонии при коклюше возникают в связи с присоединением вторичной инфекции. Возбудитель коклюша играет роль фактора, подготавливающего почву для развития пневмонии. Одной из важнейших причин, определяющих частоту возникновения пневмоний, являются сопутствующие заболевания, преимущественно ОРВИ и мико-плазменная инфекция. Ателектаз развивается в связи с обтурацией просвета бронха вязкой слизью и нарушением моторной функции бронхов.

Бактерионосительство возбудителя коклюша наблюдается у 1-2% детей старшего возраста, привитых против коклюша или переболевших этой инфекцией. Длительность бактерионосительства, как правило, не превышает 2 нед. Причины остановки инфекционного процесса на стадии колонизации, связь с секреторным иммунитетом или вирулентностью возбудителя коклюша не изучены.

- Читать далее "Бактериологическая диагностика возбудителя коклюша (B. pertussis)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.1.2020

Остались вопросы или замечания?

Все размещенные статьи преследуют образовательную цель и предназначены для лиц имеющих базовые знания в области медицины.
Без консультации лечащего врача нельзя применять на практике любой изложенный в статье факт.
Жалобы и возникшие вопросы просим присылать на адрес statii@dommedika.com
На этот же адрес ждем запросы на координаты авторов статей - быстро их предоставим.